[자활서식 1호] – 공통서식 별지 제6호서식

[1 면]

사회보장급여  [

□  결             정 (적합)
□  결 정 (부적합)

] 통지서

□변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사결과 아래 결정내용과 같이 국민기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

※ 생계･의료･주거급여 보장결정사항은 시･군･구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시･도교육감이 각각 통지

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

‒  중지：외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타용도로 사용하여 3개월이상 월차임 연체 등

‒ 변경：수급권자 및 부양의무자의 소득･재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

‒ 급여감소：3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4.  기초생활수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고, 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5.  수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 차상위계층 확인에 대한 조사･심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2. 귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3. 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

[2 면]
□ 부 적 합
신청내용	보장구분					급여･서비스내용
부적합사유	□ 소득인정액이 급여종류별 선정기준을 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스･급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스･급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스･급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경･정지･중지･상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득･재산･근로능력 변동 □ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득인정액이 급여종류별 선정기준을 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득･재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급~3급) 미해당 □ 기타( )
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[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1.  사회보장급여 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1)  기초생활보장：통지를 받은 날로부터 60일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2)  한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비：결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3)  장애인연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4)  기초연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스 이용권(바우처) 사업：결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

6)  차상위계층 확인서 발급：시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

7)  다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3.  위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담당자：소속과               성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

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[4 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과유예자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과유예자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과유예자
	특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 ｢국민기초생활 보장법｣ 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍･면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문･전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
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[자활서식 3호] – 공통서식 별지 제1호의3서식

[앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		‒

2. 금융정보등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		‒
		‒
		‒
		‒

1)  지원대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ʻ보건복지부장관 등ʼ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2)  보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3)  금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식 ｢금융정보 등 제공 사실 통보요구서｣를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭：뒷면 참조

4.  금융정보 등의 제공 동의 유효기간：동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5.  정보제공 목적：｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣ʼ, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동복지지원법｣, ｢초･중등교육법｣, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장･신용정보집중기관장 귀하

※   유의사항：동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사등

1) ｢은행법｣에 따른 은행

2) ｢중소기업은행법｣에 따른 중소기업은행

3) ｢한국산업은행법｣에 따른 한국산업은행

4) ｢한국수출입은행법｣에 따른 한국수출입은행

5) ｢한국은행법｣에 따른 한국은행

6)  ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) ｢농업협동조합법｣에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) ｢수산업협동조합법｣에 따른 조합 및 중앙회

10) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) ｢새마을금고법｣에 따른 금고 및 중앙회

12) ｢보험업법｣에 따른 보험회사

13) ｢우체국예금･보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관：전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금：3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금：예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁：최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서：액면가액

5) 연금저축：정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권：해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험：해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○  지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢아이돌봄지원법｣ 제24조제3항에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○  이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법｣  제10조, ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료 급여법｣ 제3조의3제2항, ｢주거급여법｣ 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 ｢기초연금법｣ 제11조제2항, ｢장애인연금법｣ 제11조, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○  동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, 긴급복지지원법｣ 제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣  제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, ｢장애아동복지지원법｣ 제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초･중등교육법｣ 제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[자활서식 4호] ‒ 차상위 계층

자활근로사업 신청서

접수번호
성 명								남, 여		주민등록번호			‒
주 소										연락전화번호
주요 이력 사항	최종학력 및 전공					학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공：
	자격 면허	1. 2. 3.
	취업 관련	①실직 ②미취업			실업 기간		년 월		전직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
기타 사항	주거상태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	가구총소득			월 만원				가구재산상황			부동산 백만원, 동산 백만원
	건 강			양호 불량 (불량사유： )
	장애 유무			있음 없음 (장애 유형 및 등급： )
희망 자활 근로 사업	업그레이드형 ① ② ③
기타 사항 기술 (본인)
여타 공공근로 또는 취로사업 참여여부					참여사업							기 간
												~
												~
												~

[자활서식 5호] (시･군･구 → 조건부수급자)

조건부수급자 자활사업 지정 통보서
수급자	세대주명			주민등록번호
	주 소			전 화 번 호
조건부 수급자	성 명			주민등록번호
	자활사업명
	사업내용
	실시기간
	실시기관	기관명			전화번호
		주 소
1. 국민기초생활보장법 제9조 제5항 및 시행령 제11조 규정에 따라 귀하의 근로능력･자활욕구 등을 감안하여 위와 같은 가구별 자활지원계획을 수립･통보하여 드리니, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2. 만약 조건부수급자가 정당한 사유없이 조건을 이행하지 않거나 조건이행을 거부하는 경우, 법 제30조 제2항의 규정에 따라 이행할 때까지 본인의 생계급여의 일부 또는 전부가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일 담당자：직명 성명 문의전화번호： 담당기관：( )시･군･구청 시･군･구청장 (인)

[자활서식 6호] 조건부수급자 상담불응시 상담요구통보서 (읍･면･동)

<시･군･구 보관용>						담 당		기관장
가구별자활지원계획 수립 ( )차 통보서
성 명				주민등록 번 호		전화 번호
주 소
1. 상기 자는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의한 조건부 수급자로서 ( 년 월 일)까지 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응해야 함에도 불구하고 현재까지 방문 및 전화상담 등에 응하지 아니하였습니다. 2. 따라서 상기 자에 대하여 ( 년 월 일)까지 상담에 응하도록 하고 동 기간내 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알리는 통지서를 발부하고자 합니다. 년 월 일 소속： 직급： 성명： (서명)

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<조건부수급자용>  ※ 통장(이장) 등을 통해 조건부수급자에게 즉시 전달되도록 조치

가구별자활지원계획 수립 ( )차 통보서
성 명		주민등록 번 호		전화 번호
주 소
1. 귀하께서는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의거, 자활사업에 참가하는 것을 조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 바 있습니다. 2. 따라서 ( 년 월 일)까지 ( )기관에 방문하여 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 상담에 응하지 아니한 바, ( 년 월 일)까지는 읍･면･동사무소에 방문(전화상담)하여 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하시기 바랍니다. 3. 만약 상기 기한내에 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 불가피한 사유가 있는 경우 그 사유를 제시할 경우 1회에 한하여 3일내 상담일정을 연기할 수 있습니다. 년 월 일 담당자：직명 성명： 시･군･구청장 □ 문의전화： 담당기관：( )시･군･구청

[자활서식 7호] 자활사업 결정상담통보서(자활사업실시기관)

<자활사업실시기관 보관용>

					담 당		기관장
자활사업 결정 상담 ( )차 통보서
성 명			주민등록 번 호		전화 번호
주 소
1. 상기 자는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의한 조건부 수급자로서 ( 년 월 일)까지 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 방문 및 전화상담 등에 응하지 아니하였습니다. 2. 따라서 상기 자에 대하여 ( 년 월 일)까지 상담에 응하도록 하고 동 기간내 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알리는 통지서를 발부하고자 합니다. 년 월 일 소속기관： 직급： 성명： (서명)

‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒‒

<조건부수급자용>  ※ 조건부수급자에게 즉시 전달되도록 조치

자활사업 결정 상담 ( )차 통보서
성 명		주민등록 번 호		전화번호
주 소
1. 귀하께서는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의거, 자활사업에 참가하는 것을 조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 바 있습니다. 2. 따라서 ( 년 월 일)까지 ( )기관에 방문하여 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 상담에 응하지 아니한 바, ( 년 월 일)까지는 본 기관에 방문(전화상담)하여 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하시기 바랍니다. 3. 만약 상기 기한내에 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 불가피한 사유가 있는 경우 그 사유를 제시할 경우 1회에 한하여 3일내 상담일정을 연기할 수 있습니다. 년 월 일 담당자：직명 성명： (자활사업실시기관) 장 □ 문의전화：

[자활서식 8호] 조건부수급자 생계급여 중지 통보서 (국민기초생활보장사업안내 서식16호)

조건부수급자 생계급여 중지 통보서

세대주

성    명

생년월일

주    소

(전화번호：          )

조건부수급자

성    명

생년월일

생계급여의 조건

(자활사업명)

생계급여

중지내용

중지기간･중지액

년     월부터 생계급여       원 중지

중지사유

조건 불이행

1.  귀 가구의 조건부수급자가 지정된 자활사업 참여의 조건을 이행하지 않음에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제30조제2항에 따라, 위와 같이 생계급여를 중지하기로 결정하였음을 알려드립니다.

2.  생계급여가 중지된 조건부수급자가 당초 제시된 조건을 다시 이행하는 경우는 그 다음 달부터 생계급여 지급이 재개됩니다.

년       월       일

담당자：직급                성명

문의 전화번호：

담당기관：(         ) 읍･면･동 주민센터

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×279㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[붙임자료 1]

일모아시스템 사용자 매뉴얼

□ 개요

회원가입 및 사업권한 획득	▶	로그인 및 공인인증 확인	▶	자활근로사업 참여자 조회
1. 수행기관 담당자로 회원가입 2. 내일배움카드제 사업권한 승인 요청 3. 기관관리자 사업권한 승인		4. 업무시스템 로그인 및 공인 인증서 확인		5. 참여자 조회

□ 상세내용

1. 일모아사이트 업무지원서비스 회원 가입(하단 화면 참조)

①  홈페이지 접속(http://www.ilmoa.go.kr)후 업무지원서비스 프로그램 일반 로그인 회원가입 클릭

② 이용약관 동의 및 회원가입을 위한 담당자의 정보를 입력 후 회원가입 버튼 클릭

‒ 기관명(담당자 소속 기관) 검색이 안되는 경우 관리자에게 연락

※ 수행기관으로 회원가입이 이미 되어있는 담당자인 경우 생략

	▶
		▼

	◀

2. 내일배움카드제 사업권한 승인 요청

①  업무지원서비스 프로그램(일자리사업통합정보시스템) 실행하여 로그인한 후 ʻ마이페이지 > 사업권한관리 > 권한신청ʼ의 ʻ사업권한ʼ 탭에서 부여받고자 하는 사업명을 검색한다.

② 해당 목록이 검색되면 ʻ사업목록ʼ에서 체크박스를 클릭한다.

③ ʻ권한목록ʼ에서 권한유형을 선택한 뒤 권한신청 버튼을 클릭한다.

④  승인 요청이 접수되는 담당자 이름을 클릭하여 확인하고, 신속한 승인처리를 원하는 경우 담당자에게 연락을 취한다. 이때, 담당자명이 표시되지 않는 경우 한국고용정보원으로 사업권한신청서를 첨부한 공문을 시행한다.

※  상위기관이 설정되지 않은 일리자리사업에 권한신청을 할 경우 ʻ기관설정ʼ 버튼을 클릭하여 상위수행기관을 선택 후, 권한유형을 선택하면 권한신청 가능

3. 권한 승인(권한관리자 혹은 사업관리자만 가능)

① 업무지원서비스 프로그램(일자리사업통합정보시스템) 실행

② 아이디 및 비밀번호를 입력하여 로그인

③ 마이페이지 > ʻ권한처리현황ʼ 메뉴 클릭 및 조회

④  승인 처리할 담당자 확인 후 체크박스로 선택(승인 요청자가 많은 경우 상단의 사업명, 담당자명 등으로 검색 후 선택)

⑤ 선택승인 버튼 클릭(이름을 클릭하면 상세정보 확인 가능)

‒ 잘못하여 다른 사람을 승인한 경우 승인취소 버튼으로 권한 회수 가능

※ ʻ권한관리자ʼ 권한에 대한 승인은 시스템 관리자가 수행하며, 권한관리자는 해당기관의 사업관리자, 실적관리자 권한에 대하여 승인 가능

※ 기관권한(권한관리자) 신청 절차

ʻ마이페이지 > 사업권한관리 > 권한신청ʼ의 ʻ기관권한ʼ 탭에서 ʻ권한신청서ʼ를 다운로드 > 작성 후 신청서 첨부하여 공문시행(수신처：한국고용정보원) > 공문결재 후 전자문서 또는 FAX(043‒870‒8479)로 송부 > 시스템관리자가 검토 후 승인

4. 업무시스템 로그인 및 공인인증서를 통한 본인 확인(로그인 이후 1회만 체크)

① 일모아시스템 홈페이지에서 업무지원서비스 프로그램 설치 후 실행

② 아이디 및 비밀번호를 입력하여 로그인

③ ʻ마이페이지 > 공인인증서등록ʼ에서 등록정보 입력 후 등록버튼 클릭

④  인증서 선택 팝업창 오픈 및 본인이 사용하는 인증서(GPKI 포함) 비밀번호 입력 후 확인

▼

5. 참여자 조회

① 업무지원서비스 로그인 후 상단 메뉴 중 ʻ참여자 관리ʼ 메뉴 클릭

② ʻ참여자 이력조회ʼ 메뉴 클릭

③ 주민등록번호, 이름 입력 후 검색 버튼 클릭

④  검색대상자의 사업참여이력 목록 중 확인하고자 하는 자활근로사업 참여건 클릭

⑤ 검색대상자의 상세이력화면에서 참여유형 확인

※ 기타 프로그램 이용방법은 로그인화면의 ʻ전체 매뉴얼 다운받기ʼ를 이용하여 매뉴얼 참고

[자활서식 9호] 자활사업 Gateway과정 참여 사실 확인서

자활사업 Gateway과정 참여 사실 확인서

※  지역자활센터에서는 참여자의 Gateway과정 참여 확인서를 작성하여 시･군･구를 거쳐 고용센터에 송부

◦ 참여자
성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			연락처
◦ Gateway과정
수행기관 (지역자활센터)		대표자		연락처	Gateway과정 참여기간

위 참여자가  ○○지역자활센터의 Gateway과정에 참여하고 있음을 확인합니다.

조 사 자  소속：   직급：        성명：         (서명 또는 인)

201  .     .     .

◦◦시군구  ◦◦◦ (인)

[자활서식 10호] 기본면접기록지

<기본면접기록지>

○ 참여자 작성용

※ 상담 전, 아래 내용을 직접 작성해 주시기 바랍니다.
작성에 어려움이 있으시다면 사례관리자에게 문의 바랍니다.

■ 대상자정보

이 름			생년월일
			성 별	○남 ○여
연 락 처	집)		비 상 연락처	성명)
				관계)
	핸드폰)
	이메일)
				연락처)
주 소	우편번호( ) _________________________________________________________________________________
최종학력	○무학 ○초중퇴 ○초졸 ○중중퇴 ○중졸 ○ 고중퇴 ○고졸 ○초대중퇴 ○초대졸(전공： ) ○대중퇴 ○대졸(전공： ) ○기타( )
자활센터 선택이유	방문하게 된 계기	○지인소개 ○주민센터(동사무소) ○광고(인터넷, 신문) ○기타_________
	방문한 주된 이유

■ 건강상태

신체적 건강상태	본인이 생각하는 신체적 건강정도	○양호 ○보통 ○허약
	○질병 없음 ○질병 있음	○장애 없음 ○장애 있음
	질병명： 복용약：○ 없음 ○ 있음 _______________	장애유형： 장애등급：
	○수술경험 없음 ○수술경험 있음
	수술년도： 수술내용：_____________________
심리적 건강상태	본인이 생각하는 정신적 건강정도	○양호 ○보통 ○상담 및 치료필요
	○정신질환 없음 ○정신질환 있음	○심리적 어려움 없음 ○심리적 어려움 있음
	주요증상：______________ 치료여부： 치료기관：______________ 복 용 약：○없음 ○있음 __________	주요증상：______________ 상담여부： 상담기관：_____________ 복 용 약：○없음 ○있음 _____________
	○정신장애 없음 ○정신장애 있음
	장애유형： 장애등급：
음주	○평소 음주하지 않음 ○평소 음주하고 있음
	주로 마시는 술 종류：○소주 ○맥주 ○막걸리 ○양주 ○기타 음주횟수：주( )회 1회당 주량：( )병 (1병=7잔) 현재 음주 관련 힘든 내용：__________
	○음주로 인한 상담 및 치료경험 없음 ○음주로 인한 상담 및 치료경험 있음(상담 및 치료기관：__________)
흡연	○평소 흡연하지 않음 ○평소 흡연하고 있음
	흡연양：주( )갑 (1갑=20개피) 현재 흡연 관련 힘든 내용：__________
	○흡연으로 인한 상담 및 치료경험 없음 ○흡연으로 인한 상담 및 치료경험 있음(상담 및 치료기관：__________)

○ 사례관리자 작성용

상 담 일		상담유형	○방문 ○내방 ○전화 ○기타________
상 담 자
자활사업 참여형태		○신규참여 ○재참여
접수경로		○본인요청 ○지자체 의뢰 ○기관내의뢰 ○타기관의뢰 ○대상자발굴 ○기타( )

■ 기초정보

가구형태		혼인관계					○미혼 ○기혼 ○별거 ○사별 ○이혼 ○사실혼관계(동거) ○기타( )
		세대유형					○독신가구 ○부부 ○부부+자녀 ○한부모+자녀 ○3세대가구 ○형제자매 ○조부모+손자녀 ○비혈연 ○기타(_____________)
		가구특성 (＊중복체크가능)					□부부중심가구 □다문화가구 □노인부부가구 □새터민가구 □공동체가구 □한부모가구 □미혼모부가구 □조손가구 □청장년1인가구 □독거노인 □장애인가구 □기타
가족사항 (실제 동거현황 기준)
※ 본인을 포함하여 등록합니다.
관 계	이 름		연 령	성별		동거여부		직업	학력	혼인관계	건강/장애	소득	비 고
기초생활 수급사항		(참여시점) 수급유형			○비수급자 ○수급자 (최초수급시기： )
					※“수급자”를 선택했을 경우 ○일반수급자 ○조건부수급자(생계급여) ○자활특례 ○개별급여(○의료 ○교육 ○주거) ○기타( )
					※“의료”를 선택했을 경우 ○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○지역보험 ○기타 (_________)
		(과거) 수급경험			○수급경험 없음 ○수급경험 있음 (수급기간： )
					○생계급여 ○주거급여 ○의료급여 ○교육급여 ○해산급여 ○장제급여 ○자활급여

■ 취･창업 경험

주요 취업경력
○취업경력 없음 ○취업경력 있음
취업기간	업종	직장명		담당내용				고용형태		퇴직시점 월급여(단위：만원)		퇴직사유
주요 창업경력(자영업 포함)
○창업경력 없음 ○창업경력 있음
창업기간	업종		구체적 사업내용				폐업사유		업체명		매출액(단위：만원)
최근5년 정부일자리사업 참여, 지자체･중앙지원 사업(자활사업 제외)
○정부일자리참여 경험 없음 ○정부일자리참여 경험 있음
참여기간	소관부처･지자체				사업명				사업내용		종결사유
자활사업 참여경력
○참여경력 없음 ○참여경력 있음
참여기간	참여사업단･자활기업					담당내용			종결사유

■ 자격증 및 교육훈련

보유 자격증
○자격증 없음 ○자격증 있음
유형		자격증명			발급기관				취득일자			첨부파일
최근5년 직업훈련이력
○직업훈련경험 없음 ○직업훈련경험 있음
교육기간	훈련기관명			훈련내용		이수여부		이수시간			중단사유
자활근로 참여이후 상위학력 취득
○상위학력 취득 없음 ○상위학력 취득 있음
구분			학교명				졸업(예정)일자			첨부파일

■ 재무현황

주거형태	○아파트 ○다가구주택 ○연립주택 ○ 단독주택 ○원룸 ○기숙사 ○ 기타( )
주거 안정도	○ 주거안정 ○ 1년 이내 이주필요 ○ 당장 이주필요 ○ 기타( )
주거소유	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 임대 ○ 기타 ( )
	보증금：( )만원 월세：( )만원/월 관리비：( )만원/월
수입상태	가계근로소득	근로수입( )만원 사적이전소득( )만원 기타( )만원
	근로소득 외	공공부조( )만원 수 당( )만원 자녀지원( )만원 연 금( )만원 기 타( )만원
지출상태	월평균 지출( )만원 / 주요지출내역(1순위： / 2순위： /3순위： )
부채상태	○부채 없음 ○부채 있음
	부채금액( )만원 부채사유( )
신용상태	○ 신용양호 ○ 신용불량 ○ 파산신청 ○ 파산면책 ○ 개인회생 ○ 워크아웃 ○ 전환대출 신청 ○ 기타( )
사례관리자 종합의견	자활사업 참여여부 결정		○참여(○신규 ○재참여) ○미참여 ○사회서비스 연계/의뢰( )
	기타 특이사항

[자활서식 11호] 사례관리 및 개인정보 동의서

사례관리 및 개인정보 동의서

1. ○○지역자활센터에서 실시하는 Gateway 과정 참여의 조건은 아래와 같습니다.

2. Gateway 과정 참여조건

구 분	금 액	비 고
임 금	원	‒ 센터 출석 시 1일 사회서비스형 급여 (실비포함) 지급
실 비	원	‒ 1일 교통비 등 실비 지급. 단, 근무일에 한함
주･월차수당	없음	‒ 주･월차수당 발생하지 않음 (자활사업단 현장학습으로 인해 매일 출석하더라도 지급되지 않음)
자활장려금	없음	‒ 자활장려금 지급 대상 (☓) ※ 2016년부터 근로장려세제로 변경
4대 보험	없음	‒ 4대 보험 가입대상 (☓)
기술･자격수당	없음	‒ 기술･자격수당 지급 대상 (☓)
Gateway 과정 참여 조건 세부사항
◯ 센터에서 제시하는 시간 참여 ◯ 사례관리 상담 및 자립계획서 작성 및 실행 ◯ Gateway 과정 중 진행되는 모든 교육 이수

○ 참여기간：    년    월    일  ~    년    월    일

3. 개인정보제공 및 활용 동의

○  신청인은 보장기관 및 위탁기관에서 시행하는 자활근로사업 관련 기관에 필요한 개인정보 등을 제공･활용함에 동의합니다.

‒ 정보제공 범위：자활근로사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 서비스 연계 및 취(창)업 정보 등

‒ 사용목적：자활근로사업 사업수행 및 평가 관련 자료 제공

4. 기타사항

○  Gateway 과정 참여 시 사례관리 담당자와의 상담 불응 및 3회 이상 연락두절, 자활사업단 현장학습 참여 시 무단 결근, 조퇴, 지각, 폭력, 폭행, 성희롱･성폭력, 음주 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업 참여를 불허하며 조건부수급자는 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있습니다.

○  위에 게시된 내용이외의 사항은 □자활사업지침□에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 센터 사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

.       .       .

○○지역자활센터

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 참여할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도

수용할 것 입니다.

□ 신청인：                   (인)         □ 생년월일：

[자활서식 12호] 자활사정지

<자활사정지>

사례관리번호		참여자 이름		소요 시간	○30분 이하 ○60분 이하 ○90분 이하 ○120분 이하 ○120분 초과
상담자		상담일자
상담방법	○내방 ○방문 ○전화

■ 참여자 주요 호소내용

■ 근로여건/욕구

근로욕구
희망업종	1순위		2순위	3순위
희망 근무여건	이동가능 수단	○자가용 ○대중교통(지하철) ○대중교통(버스) ○대중교통(기타) ○도보 ○ 기타
	최대 이동가능 거리	( )분
희망 근무수준	임금수준	세전 월 ( )만원 이상
	고용형태	○정규직근로자 ○단시간근로자 ○기간제근로자 ○기간제근로자가 아닌 한시적근로자 ○일일근로자 ○용역근로자 ○특수형태근로자
		※ 파트타임 선택했을 경우 월 ( )일, 주( )시간

■ 자활 애로사항 및 자활경로에 대한 참여자와의 합의사항

사례관리서비스
자활 시 애로사항 (간단체크)	□가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □정신건강(우울, 알코올 등) □경제(부채, 신용회복, 파산 등) □주거환경(임대주택 등) □기타	□사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □의료(질병, 신체장애) □직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □이동/교통 □근로의욕
합의된 자활경로	○일반기업 취업 ○자활기업 취업 ○기타( )	○일반기업 창업 ○자활기업 창업

[자활서식 13호] 자립역량 평가표

자립역량 진단표

참여자명		사정 일시		담당자	(인)
영 역	내 용	평가기준		배점기준	평 가	비 고
개인적 상황 (55)	연 령 (10)	34세이하		10
		35세 ~ 44세		8
		45세 ~ 55세		6
		56세 이상		2
	근로의지 (10)	상		10
		중		5
		하		0
	학 력 (5)	제4직능 수준(~ 대학, 대학원교육 수준)		5
		제3직능 수준(~ 고등, 기술교육 수준)		4
		제2직능 수준(~ 중등교육 수준)		3
		제1직능 수준(~ 초등교육 수준)		2
	근로능력 (5)	8시간이상 근로가능 및 비장애		5
		4시간 이상 근로가능		3
		4시간 미만 근로가능		0
	질병정도 (정서심리) (10)	질병 없음		10
		단기치료(3월 이내)가 필요한 질병		8
		장기치료가(6월 이내) 필요한 질병		6
		만성질환(6월 이상)		0
	경력단절 기간 (10)	1년 이하		10
		2년 ~ 3년		8
		4년 ~ 5년		6
		6년 이상		4
		경력 없음		0
	자격증 보유 (5)	2개 이상		5
		1개 이상		4
		자격증은 없으나 기술은 있음		3
		없음		0

영 역	내 용		평가기준	배점기준	평 가	비 고
환경적 상황 (25)	공적부조 (현금급여) (10)		최대수령액의 0 ~ 43%	10
			최대수령액의 44 ~ 50%	8
			최대수령액의 51 ~ 70%	6
			최대수령액의 71% 이상	4
	가족사항 (10)		장애요소 없음	10
			서비스 연계시 즉시 해소	8
			부분 돌봄대상 1명이상	6
			부분 돌봄대상 2명이상	4
			직접 돌봄대상 1명이상	0
	신용정도 (5)		관련 없음	5
			개인 회생 및 신용회복 필요	3
			파산필요	0
담당자 의견 (20)	참여자의 자립의지 및 서식 태도(0/2/4/6/8/10)
	취업 가능성(0/2/4/6/8/10)
합 계
Supervisor 평가점수(‒5점 ~ +5점)
진단･평가 결과		□ A그룹：단기 성과대상 (80~100점) □ B그룹：중기 성과대상 (60~79점) □ C그룹：장기 성과대상 (0~59점)		점

※ 자립역량 평가 체크리스트

□ 근로의지

다음은 귀하의 근로의지에 대한 질문입니다. 해당사항에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

질문내용	해당사항 체크
1. 나는 노는 것 보다 일하는 것이 낫다.
2. 나는 직업을 구하기 위해서 다른 사람에게 도움을 요청한다.
3. 나는 마음에 들지 않는 일이라도 일단 취업하는 것이 좋다.
4. 나는 일자리를 구하기 위해 전력을 다하고 있다.
5. 나는 취업관련 행사나 채용 박람회에 참석한 적이 있다.
6. 나는 가정에 조금이라도 경제적 보탬에 된다면 취업 하겠다.
7. 나는 대부분의 사람이 기피하는 일이라도 일단 취직 하겠다.
8. 나는 제시된 임금이 마음에 들지 않더라도 우선 취업 하겠다.
9. 나는 일자리(직장) 교통편이 불편하더라도 우선 취업 하겠다.
10. 나는 만성질환(당뇨, 고혈압 등)이 있어도 일 할 수 있다.

□ 근로능력

다음은 귀하의 근로능력에 대한 질문입니다. 해당사항에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

질문내용	해당사항 체크
1. 나는 원하는 일을 8시간 이상 근로 가능하다.
2. 나는 원하는 일을 4시간 이상 근로 가능하다.
3. 나는 원하는 일을 4시간 미만 근로 가능하다.

□ 건강상태

다음은 귀하의 건강상태에 대한 질문입니다. 해당사항에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

질문내용	해당사항 체크
1. 나는 질병(질환)이 없다.
2. 나의 질병(질환)은 3개월 이내 단기 치료가 필요하다.
3. 나의 질병(질환)은 6개월 이내 장기 치료가 필요하다.
4. 나의 질병(질환)은 만성질환으로 6개월 이상 치료가 필요하다.

[자활서식 14호] 교육계획 및 결과서

교육계획 및 결과서

■ 개 요

○ 사 업 명：신규참여자 역량강화 교육

○ 일 시：20 년 월 일( ) ~ 월 일( )

○ 장 소：교육장

○ 대 상：신규참여자 명

○ 목 적

‒ 자활사업에 대한 전반적인 이해를 돕는다.

‒ 교육을 통해 센터와 참여자간의 긍정적 관계를 형성하고 공동체성 함양을 돕는다.

‒ 참여자 자신을 발견하고, 자신의 강점을 통해 자기개발과 자활의지가 향상될 수 있도록 돕는다.

○ 교육비：원

■ 내 용

○ 1일차：20  년   월   일(  )

교육시간	소요시간	구 분	내 용	담당자	비 고
09:00~09:30	30분	OT	인사, 자기소개, 일정안내 등	담당자
09:30~11:00	90분	기본교육	공동체, 생명	기관장
11:00~12:30	90분		국민기초생활보장법 및 자활사업 안내	실장
12:30~13:30	60분	중식
13:30~16:30	180분	자기발견/ 공동체성함양	자기발견 혹은 공동체 관련 교육 (성격유형검사, 공동체교육 등)	전문가
16:30~17:00	30분	마무리	소감나누기	담당자

○ 2일차：20  년   월   일(  )

교육시간	소요시간	구 분	내 용	담당자	비 고
09:00~09:10	10분	아침인사	일사, 일정안내 등	담당자
09:10~12:10	180분		‒ 자존감 향상관련 동영상, 자료 활용 ‒ 내가 보는 나의 강점, 남이보는 나의 강점 등	기관장
12:10~13:00	50분	중식
13:00~14:00	60분	기본교육	게이트웨이사업 안내	담당자
14:00~17:00	180분	목표수립	개인별 자립경로 생각해보기 간단히 작성해 보기	담당자
17:00~17:30	30분	마무리	소감나누기 및 수료식	담당자

■ 예 산

구 분	산출내역	금 액	비 고
회의비	7,000원×00명×00일	000,000
간식비
진행비
예비비
합 계

■ 기대효과

[자활서식 15호] 과정기록지

과정기록지

□ 참여자：○○○

□ 기  간：YYMMDD ~ YYMMDD

상담일/장소	상담유형	상담자	상담내용	상담결과	상담의견

[자활서식 17호] 사례관리 욕구조사지

사례관리 욕구조사지

1. 건강의 욕구(신체적･정신적 건강문제)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
신체적 건강	지속적인 관리를 요하는 만성질환으로 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명： ) 예/ 고혈압, 당뇨 등	0	1	2	3
	과거 수술이나 상해(교통사고 등)로 인하여 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명： ) 예/ 각종 암, 뇌졸중, 교통사고 등	0	1	2	3
정신적 건강	정서적으로 불안하며 스트레스를 자주 느끼십니까? ※ 우울하거나 슬픈 기분이 지속된다/ 자주 화가 나거나 짜증이 난다/ 걱정과 불안이 지속된다	0	1	2	3
	불안과 스트레스로 밤에 잠을 청하지 못하고 불면증에 시달리십니까?	0	1	2	3
	집에 항상 술을 준비해 두어 습관적(주 3회 이상)으로 술을 마십니까? 혹은 술로 잠을 청하는 경우가 있습니까?	0	1	2	3
	정신질환, 과도한 음주, 인터넷사용, 게임이나 도박, 기타 정신적 문제로 다른 생활에 문제가 생기고 있습니까? (직장 결근, 대인기피, 육아 및 가사 기피, 외출 자제 등)	0	1	2	3

※ 자기관리 중 건강과 관련된 기초조사입니다. 응답해 주세요.

운동	0) 매일 1) 주2~3회 2) 주1회 3) 한달에 1~2회
식사	0) 일3회 1) 일2회 2) 일1회 3) 기타( )
흡연	0) 흡연하지 않음 1) 일1갑 이하 2) 일1갑 3) 일2갑 이상
음주	0) 술을 마시지 않음 1) 월1~2회 2) 주1~2회 3) 주3회 이상 ※ 1회 평균 주량( 병)

2. 가족관계 및 돌봄의 욕구(가족구성원의 갈등완화, 긍정적 관계, 보육, 간병 등)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 관계	가족구성원들은 대체로 원만한 관계를 유지하고 있습니까? ※ 배우자간, 형제자매간, 부모‒자녀간, 조부모‒자녀간, 시부모･장인간	0	1	2	3
	가족구성원들의 무관심으로 인해 외롭다고 느끼거나 심리적 고통을 경험하고 있습니까?	0	1	2	3
	가족 내 갈등 및 문제로 도움을 요청하거나 상담을 할 수 있는 친척, 지인, 기관 등이 있습니까?	아니오		예
		3		0
질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 돌봄	가족 중 아동･노인･장애인에 대한 돌봄 부담으로 고달프고 여유가 없다고 느끼십니까?	0	1	2	3
	지난 1년간 아동･노인･장애인 등에 대한 돌봄 부담으로 인하여 가족원을 포기하거나 죽고 싶다는 생각을 하였습니까?	0	1	2	3

※ 초･중･고 자녀가 있는 경우만 응답하세요.

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
자녀 교육 (초･중･고 자녀가 있는 경우만 응답)	자녀의 학업 성적이 우수한 편이나 적극적으로 지원해주지 못해 걱정 및 심리적 부담이 되고 있습니까? ※ 자녀의 학교 성적 정도 ①상 ②상중 ③중 ④하	0	1	2	3
	자녀가 또래친구 및 대인 관계의 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀가 심리정서적인 불안(ADHD 등)으로 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀 지원을 위한 서비스가 필요하십니까? ①멘토링서비스 ②교육서비스 ③의료서비스 ④기타( )	0		3
	(기타 요청사항)

3. 사회적 관계의 욕구(주변인물 및 사회적 집단 내에서의 관계형성과 유지)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
친인척, 이웃 관계	이웃, 친인척 등과의 친교모임에 참석하는데 어려움을 느끼거나 부담감을 갖고 있습니까?	0	1	2	3
	이웃, 친인척 등 다른 사람들과의 갈등으로 인한 스트레스 때문에 어려움이 있습니까?	0	1	2	3
소속된 집단 및 사회생활	여러 사람 앞에 나서거나 모르는 사람과 친해지는 데에 두려움을 느끼고 있습니까?	0	1	2	3
	직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스가 있습니까?	0	1	2	3
	활동하고 있는 종교단체, 친교모임 등이 있습니까? ① 종교단체 ② 친목모임 ③ 기타( )	아니오		예
		3		0

※ 어려운 일이 있을 때 도움을 받을 수 있는 친척, 친구, 이웃의 여부를 체크 해주세요.
또한 어떤 부분을 도움 받을 수 있는지를 함께 체크 해주세요(중복체크 가능)

종류	구분
부모님 및 친척	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
친구	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
이웃	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상

상담	물품	금전	기타

4. 가정 경제의 욕구(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
생활환경	현재 거주지의 생활환경이 열악(습기, 곰팡이, 반지하, 바퀴벌레 등)하여 이사하고 싶은 욕구가 있습니까?	0	1	2	3
	거주지의 위생상태(습기, 곰팡이, 바퀴벌레 등)가 본인이나 가족의 건강, 생활에 지장이 있을 정도로 영향을 미치고 있습니까?	0	1	2	3
	혹시 지난 1년간 집 주변에 쓰레기 혹은 고물 등을 쌓아두어 이웃들로부터 항의를 듣거나 민원제기를 받은 경험이 있습니까?	아니오		예
		0		3
의식주 관련 일상 생활	지난 1년 동안 돈이 없어서 2달 이상 집세가 밀렸거나 집세를 낼 수 없어서 집을 옮긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어서 전기세, 전화세, 수도세 중 하나 이상을 내지 못해 전기, 전화, 수도 등이 끊긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어 추운 겨울에 난방을 하지 못한 적이 있습니까?	0		3
자산관리	가구의 자산을 관리하고 싶은 생각이 있으나 능력이 부재하여 자산관리의 어려움이 있습니까? ※ 관리할 자산이 없을 경우 아니오 ʻ0ʼ에 체크	0		3
	우리 가정에 금융기관, 카드빚, 사채, 이웃에게 빌린 돈 등 갚아야 할 빚이 있습니까?	0		3
지난 1년간 경제적 어려움으로 인해 심각한 우울을 경험하거나 자살을 생각해 본 경험이 있습니까?		0		4

※ 개인이 보유하고 있는 자산에 관한 질문입니다. 해당되는 것을 체크 해주세요.(중복체크 가능)

□민간보험  □은행 적금  □주식 및 펀드  □계  □내일키움통장  □희망키움통장

□기타(                                                       )

5. 향후 자립관련 문항

1) 향후 자립 방향을 어떻게 계획하고 계십니까?

① 취업        ② 창업        ③ 기타(                           )

2) 귀하가 계획하시는 취업, 창업 등의 자립가능성에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 가능성이 매우 높다       ② 가능성이 높은 편이다       ③ 그저 그렇다

④ 가능성이 낮은 편이다     ⑤ 가능성이 거의 없다

3) 귀하는 향후 어느 정도 시간이 지나면 자립이 가능할 것으로 생각하십니까?

① 1년 이내    ② 2~3년      ③ 3~4년      ④ 4~5년    ⑤ 5년 이상

4) 귀하의 자립(취업, 창업 등)에 있어서 어려움으로 예측되는 것은 무엇입니까?(중복체크 가능)

① 마땅한 기술을 가지고 있지 못하다

② 학력이 낮다

③ 나이가 너무 많다

④ 건강상의 문제가 있다

⑤ 어떠한 직장이 있는지 취업정보를 얻기가 어렵다

⑥ 일을 하는 동안 집안일(육아, 노부모, 장애인 가족 병간호 등)을 돌보아 줄 사람이 없다.

⑦ 기타(                                                          )

5) 자립 계획

최종목표		( □ 취업 / □ 창업 / □ 기타 )
단계	기간	계획수립 및 세부목표	기관 요청사항
1단계	2015년 1월~ 2015년 12월(1년)
2단계	2016년 1월~ 2016년 12월(2년)
3단계	2017년 1월~ 2017년 12월(3년)

※ 상담자 의견

[자활서식 18호] IAP(자립경로)

<IAP(자립경로)>

사례관리번호		참여자 이름
상담자		상담일자
■ 자가진단
단 점 (문제점, 취업 장애요인 등)
장 점 (잘하는 것, 하고 싶은 것 등)
■ 자신의 자활계획 ※ 자활프로그램 참여 후, 본인의 계획(목표)에 대해 적어주시기 바랍니다.
단기목표 (1년 이내)
장기목표 (3년 이내)
■ 합의된 자활경로 및 요청사항
목표경로	○ 일반기업 취업 ○ 자활기업 취업 ○ 일반기업 창업 ○ 자활기업 창업 ○ 기타( )
도움을 받고 싶은 것 (필요한 것)

[자활서식 20호] 상담일지

<상담일지>

사례관리번호		참여자 이름
상담자		상담일자
상담영역	○본인 ○가족 ○관련자 ○기관 및 전문가 ○취업처 관련자 ○기타	상담유형	○<근로동기강화>상담 ○<근로동기강화>채무조정상담 ○<근로동기강화>직업심리검사 ○<근로동기강화>정보제공 ○<근로동기강화>기타 ○<근로역량강화>외부위탁교육 ○<근로역량강화>정보제공 ○<근로역량강화>기타 ○<취업지원>취업알선 ○<취업지원>동행면접 ○<취업지원>이력서작성 ○<취업지원>직업정보제공 ○<취업지원>기타	○<창업지원>창업초기상담 ○<창업지원>전문기관･전문가자문 ○<창업지원>자금관련 ○<창업지원>사업계획서 ○<창업지원>정보제공 ○<창업지원>기타 ○<복지서비스>부채관련 ○<복지서비스>의료 ○<복지서비스>교육훈련 ○<복지서비스>주택 ○<복지서비스>가정불화 ○<복지서비스>양육 ○<복지서비스>기타
상담시간	[1분~180분] ※ 10분 초과 시 10분 단위 선택	상담방법	○대면상담(내방) ○대면상담(방문) ○전화(수신) ○전화(발신) ○이메일(수신)	○이메일(발신) ○SMS･메신저(수신) ○SMS･메신저(발신) ○기타
상담목적
상담내용
상담자의견
상담결과
비 고

[자활서식 21호] Gateway 종결보고서

Gateway 종결보고서

사례관리번호

작성일

수급유형

자활사업단 현장학습 참여현황

□ 일반수급자      □ 조건부수급자(생계급여)

□ 개별급여(□의료 □교육 □주거)

□ 자활특례        □기타(       )

소속사업단명

참여시작일

참여종료일

【 1. 종결/중도탈락 사유 】

자립계획

수립여부

종결여부

중도탈락사유

□취업         □창업

□자활기업     □자활근로사업단

□시범사업단   □타 자활프로그램 연계

□복지서비스 연계

□중도탈락

□사업부적응 □거주이전   □건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□창업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활근로사업단

사업단명	유형

□시범사업단

사업단명

종결결정일

【 2. 사후관리 계획 】

【 3. 종합의견 】

참여자

사례관리자

[자활서식 21-1호] Gateway 운영 현황 및 결과

Gateway 운영 현황 및 결과

운영 현황

(단위：명, 건)

구분	Gateway 참여자 수	자활근로 참여자 수	전담관리자 (유, 무)	상담 실시 수	교육 실시 수	IAP 수립	ISP 수립
계
1분기
2분기
3분기
4분기

운영 결과

(단위：명)

구분	계	Gateway 참여 중	자활근로 참여					희망 리본	고용부 자활 사업	직업 훈련	취업	창업	지역 복지 서비스 연계	기타
			계	근로 유지형	사회 서비스형	인턴･ 도우미형	시장 진입형
계
1분기
2분기
3분기
4분기

[자활서식 22] 자활근로 참여신청서 (표준안)

자활근로 참여신청서 (표준안)

1. ○○ 시･군･구에서 실시하는 201 년 자활근로사업 참여자의 조건은 아래와 같습니다.

2. 사업(업무)내용 등 참여조건

○ 사업(업무)내용：“            사업ˮ

○ 작업장소：“사업장소 명기ˮ

○ 자활급여 등 참여조건

‒ “1일의 급여 명기ˮ(일일급여로 지급방식은 매월 말일 지급)

･ 지각, 조퇴자는 근무시간에 대하여만 시간단위로 급여를 지급

‒ “근무요일 명기ˮ 개근시 주 1일 주차수당 지급

(단, 제시한 주간 근로일수가 5일 미만인 경우엔 주차수당 지급하지 않음)

‒ 1월간 계속 참여시 1일의 월차수당 추가 지급

‒ 1일 교통비 등 실비 ○○○원 지급(근무일에 한함)

○ 참여근무기간：20○○년  월   일 ~ 20○○년     월     일

○ 근무 시간

‒ “근무요일 명기ˮ, 1일 8시간(”근무시간 명기ˮ)

※ 단, 동절기(11월~2월)에는 1일 7시간 근무가능(근로유지형 제외)

※ 지역 및 환자특성상 정상근무이외의 야간근무, 새벽근무 및 심야근무(교대근무) 가능

○ 휴게시간：“휴게시간(00:00~00:00)명기ˮ(1시간)

○  자활근로사업단 수익금 실적에 따라 내일키움수익금(내일키움통장 가입자에 한함)과 자립성과금 등을 통해 지급받을 수 있음(시장진입형, 사회서비스형에 한하여 명시)

3. 개인정보제공 및 활용동의

○  신청인은 보장기관 및 위탁기관에서 시행하는 자활근로사업 관련 기관에 필요한 개인 정보 등을 제공･활용함에 동의합니다.

‒ 정보제공 범위：자활근로사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 취(창)업 정보 등

‒ 사용목적：자활근로사업 사업수행 및 평가 관련 자료 제공

4. 기타 사항

○  자활근로사업 참여 시 상습적인 결근, 지각, 조퇴하거나 음주, 근무지 이탈, 자활사업방해, 폭력, 폭행 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업참여가 중지될 수 있으며, 이 경우 조건부수급자는 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수도 있습니다.

※  자치단체별 조건이행 판단기준이외 필요시에는 구체적인 사항은 별도로 정할 수 있음(조건이행 판단기준이 우선함)

○  위에 게시된 내용이외의 사항은 □자활사업지침□에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

201  . 1.

○○시･군･구청장  홍 길 동

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 근무할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도 수용할 것입니다.

신청인  김 자 활     000000‒0××××××(주민등록번호)     (서명)

※  조건부과 없이 본인신청에 의하여 근무하는 경우(자활급여특례자, 차상위계층)에는 상기 참여조건(안)을 적용하며, 조건부수급자도 이에 준하여 적용･운영

※ 주민등록번호는 앞에서 7자리 까지만 기재(예：123456‒7××××××)

[자활서식 23호] 자활근로자 참여확인서

자 활 근 로 참 여 확 인 서								처리기간
								즉 시
성 명					주민등록번호 앞7자리 (외국인등록번호)			OOOOOO‒O
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)					세대주와의 관계
참여구분		(생계･의료･주거･교육) 수급자 / 차상위 자활 / 기타( )
참여기간		년 월 일 ~ 년 월 일
사업내용
용 도
제 출 처
｢국민기초생활보장법｣ 시행령 제20조에 따른 자활근로 참여를 확인하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
			신청인				(서명 또는 인)
			대상자와의 관계
OOO도 OO시장 귀하
※ 구비서류：없음									수수료
									없음
발급번호	제			호
상기자의 자활근로 참여를 위와 같이 확인합니다.
년 월 일
OOO도 OO시장

[자활서식 24호] 자활사업 위탁의뢰서 (시･군･구 → 자활사업실시기관)

자활사업 위탁의뢰서 □ 위탁기관명：
연번	성명	주민등록번호	주소	전화번호	위탁사업명	의 견
국민기초생활보장법 시행령 제12조 제1항의 규정에 의거, 조건부수급자에 대하여 귀 기관에서 실시하는 자활사업에 위탁하고자 하니 적합한 사업내용･일정 등을 결정하여 통보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ( ) 시･군･구청장 ( ) 기관장 귀하

[자활서식 25호] 자활사업 위탁결과 통보서 (자활사업실시기관 → 시･군･구)

자활사업 위탁결과 통보서
연번	성명	주민등록 번 호	주소	조건제시내용			비고 (의견)
				사업명	사업내용	실시기간
국민기초생활보장법 시행령 제12조 제1항의 규정에 의거, 귀 기관에서 위탁 의뢰한 조건부수급자에 대한 자활사업을 위와 같이 결정하여 통보합니다. 년 월 일 자활사업실시기관명： 기관주소： 전화번호： 담 당 자： (서명 또는 날인) 사업주명： (서명 또는 날인) 시･군･구청장 귀하

[자활서식 26호] 자활사업 참가결과 통보서(자활사업실시기관 → 시･군･구)

자활사업 참가결과 통보서
연번	성명	구분1)	주민 번호	전화 번호	사업명	참가현황		조건이행여부
						근로일수2)	임금 지급액	불이행	불이행 최종일	의견
		예) 조건부 수급자				( )
						( )
						( )
						( )
						( )
		예) 비조건부 수급자				( )		기재 불필요
						( )
						( )
						( )
						( )
국민기초생활보장법 시행령 제12조 제2항의 규정에 의거, 우리 기관에서 위탁 의뢰받은 조건부수급자의 조건이행여부 등 자활사업 참가 결과를 통보합니다. 년 월 일 자활사업실시기관명： 기관주소： 전화번호： 담 당 자： (서명 또는 날인) 사업주명： (서명 또는 날인) 시･군･구청장 귀하

※ 1. 구분：조건부수급자, 비조건부수급자(근로무능력, 조건부과제외자), 자활급여특례자
2. 근로일수 중 주차, 월차는 괄호 안에 일수를 기재

[자활서식 27호] ‒ (공통서식) 자활사업 국고보조금 교부신청서

자활사업 국고보조금 교부신청서
명 칭			대표자
소재지
보조사업의 목적
보조사업의 내용
보조사업의 소요경비
총소요액	국고보조	지방비부담	자체부담	기 타
보조사업의 기간	. . . ~ . . .
사업계획서	별 첨
보조금의예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거, 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 201 . . . 신청자(기관명 및 대표자) (인) 보건복지부장관 귀하

※  자활근로, 지역봉사에 대한 국고보조금 교부신청은 별도로 구분하여 신청함(국고보조금 교부도 각각 별도로 교부함)

[자활서식 28호] 자활근로사업 선발･투입현황 ‒자활사업실시기관용

자활근로사업 선발･투입현황

(단위：천원)

성 명	구 분	주민등록번호	참여사업	참여기간(예정)	일 당	비 고

※ 구분란에는 자활급여특례자, 조건부수급자, 차상위계층으로 구분함.

[자활서식 30호] 월차휴가 발생 및 사용 확인서

월차휴가 발생 및 사용 확인서

사업단명：                             기간：  년/  월/  일 ~    년/  월/  일

◦ 월차수당의 정산

○ 월차수당은 연 1회(12월) 정산하여 지급하도록 함

‒  참여자별 월차수당은 1년 동안 6일까지만 지급 가능하고, 6일을 초과한 잔여 월차휴가는 사용하여야 함

※ 6일을 초과한 월차휴가를 참여자가 사용하지 않을 경우 해당 월차휴가 분을 월차수당으로 지급 불가

※  월차휴가는 반차로 나누어 사용가능하나, 시간 분할 사용은 불가(사용하지 않은 반차 사용일은 월차수당으로 지급 불가)

연번	성 명	생년월일	이전 사업단			현재 사업단			잔 여 일 수	참 여 자 확인서명
			발 생	사 용	지 급	발 생	사 용	지 급

확 인 자  소속：         직급：         성명：         (서명 또는 인)

확 인 일   201  .     .     .

[자활서식 31호] 조건부수급자 접수대장 (자활사업실시 기관용)

조건부수급자 접수대장

일련 번호	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	전 화 번 호	조 건 부 수급자유형	의 뢰 받은날	위 탁 결정여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

[자활서식 32호] 조건부수급자 관리대장 (자활사업실시기관용)

조건부수급자 관리대장

관리번호 ( )
조건부 수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			전화번호
상담	□ 상담 □ 상담불응			상담일자
	내 용
생계 급여 조건 제시 내용	사업내용
	실시기간
	실시기관	※ 실시기관이 별도로 있는 경우 기재			전화번호
					주소
조건 이행 여부	이행여부	□ 이행 □ 불이행
	불 이 행 결정일자	※ 조건불이행 요건이 충족된 최종 일자 기재
	사 유	※ 조건불이행한 날 및 사유를 모두 기재
생계급여 중지여부	□ 중지	중지일자
당초 제시된 조건 이행 여부	□ 재이행	이행일자
		사업내용	□ 동일 □ 변경 ( ) ※ 동일 실시기관내 사업내용만 변경된 경우 (예) 자활기업 사업은 동일하나 집수리도우미사업 → 간병도우미사업

[자활서식 33호] 사업계획 심사표(예시)

※  사업심사표는 예시임으로 시･군･구 사정에 따라 생략 또는 수정이 가능하며, 필요한 경우 자활기관협의체 대표자별 점수로 결정이 가능함(예, 평균 60점 이상 등)

심  사  표(안)

신청사업명
단 체 명 (기관명)
신청금액	천원
심 사 자	○ ○ ○ (인)
종합결정

심사일：201  년    월    일

○ ○ ○ 시･군･구

심사영역	심 사 항 목	배점	실점수
Ⅰ. 사업계획	① 자활능력 배양 가능성 (자활기업 전환가능성, 자활의욕 고취)	15점
	② 사업의 공익성･시장성 (사업목적, 사업대상, 수혜가구)	15점
	③ 사업의 생산성･효용성 (판로 확보 여부, 사회적관심과 긴요도)	10점
Ⅱ. 예 산	신청예산 내역의 타당성	20점
Ⅲ. 단 체	① 활동실적 (자활관련사업, 기타 실업관련사업)	15점
	② 사업능력 (재정적 안정도 및 자립도, 재원구성)	10점
	③ 전문성･책임성 (구성원 및 조직체계)	5점
Ⅳ. 기 타	심사 의견 (사업의지등)：	10점
총 점		100점

※ 심사항목은 자활근로사업 취지와 성격에 맞게 조정하여 사용할 것

종합점수 및 조정내용

종 합 점 수	점
신청금액	백만원
조정금액	백만원
조정내역

※ 현지실사 필요성：필요 □      불필요 □

[자활서식 34호] 자활근로사업 표준 위탁계약서(예시)

자활근로사업 표준 위탁계약서(예시)

민간위탁 사업으로 추진 예정인 ○○사업(이하 ʻʻ사업ˮ이라 한다)을 시행함에 있어 사업의 위탁자인 ○○시･군･구(이하 ʻʻ갑ˮ이라 한다)와 ○○단체(이하 ʻʻ을ˮ이라 한다)간에 동사업을 효율적으로 추진하기 위하여 아래와 같이 협약한다.

1. 사 업 명：

2. 사업기간：

3. 지원금액：

제1조(목적) 본 협약은 사업의 범위, 예산의 지원 및 집행, 결과보고, 협약 당사자간의 책임, 협약의 효력등 사업을 성실하게 이행하는데 필요한 사항을 정하는데 그 목적이 있다.

제2조(사업의 범위) ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ에게 다음 각호의 사항을 이행하고, ʻʻ을ˮ은 이 사업을 추진함에 있어 전반적인 책임을 진다.

1. ○○사업 세부시행계획의 수립

2. 사업참여자(자활근로인력) 신청접수 및 선발에 관한 사항

3. ○○사업 추진에 관한 사항

4. 사업참여자 인건비 및 예산집행에 관한 사항

5. 사업예산의 결산에 관한 사항

6. 기타 각조에서 정하는 사항

제3조(사업기간) ① 사업기간은 20○○. ○. ○ ~ ○. ○까지를 원칙으로 한다.

② 다만, 사업시행기간은 사업준비등 불가피한 사정이 발생한 경우 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ의 협의에 따라 조정할 수 있다.

제4조(사업의 수행) ʻʻ을ˮ은 이 사업의 성공적인 수행을 위하여 제2조에서 정한 사항 등을 세부사업계획 및 사업예산서, 그리고 ｢자활사업안내｣ 등 관련 지침에 의거하여 성실히 수행하여야 한다.

제5조(사업의 계획) ○○사업의 사업계획 및 예산사항은 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ이 협의하여 수립･추진하되, 필요시 조정 또는 추가할 수 있다.

제6조(예산의 집행범위) ʻʻ갑ˮ이 ʻʻ을ˮ에게 이 사업 추진을 위하여 지급한 예산은 다음과 같이 지급한다.

1. (인건비) 전체예산의 ○○%이상으로 편성하고, 실비를 포함한다.

2.  (사업비) 전체예산의 ○○% 범위 내에서 편성하고, 자재비･수용비(관리비 및 기타경비 포함) 등으로 집행할 수 있다. 다만, 차량 임차시에는 종합보험에 가입한 차량을 임차하여야 한다.

제7조(사업예산의 지급) ① ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ에게 사업이 원활히 추진될 수 있도록 지원금액의 100분의 ○○범위 내에서 선금을 지급할 수 있으며, 잔금은 ʻʻ을ˮ의 청구에 의거하여 지급하되 월간 보고에 의하여 집행실적 및 자활근로자의 근무상황 등을 확인한 후 ʻʻ을ˮ이 지정한 계좌에 입금한다.

② ʻʻ을ˮ은 사업예산을 별도 통장으로 관리하여야 한다.

제8조(사업예산의 사용) ① ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ이 지급한 사업예산을 제6조에 따라 사용하여야 한다.

②  사업참여자의 인건비는 월급으로 지급하되 노임단가는 실비(교통비 등) ○○○원을 포함하여 1일 ○○○원으로 한다.

③  사업참여자의 근무조건은 주 ○일 근무를 원칙으로 하며, 주 ○일 근로시 주 1회의 유급휴일(수당으로 지급)을 인정하고, 사업 시행기관이 근무하기로 정한 날 모두 개근하였을 경우 월 1회 월차 유급휴일(수당으로 지급)을 인정한다.

④  사업참여자에 대해서는 1일 7~8시간 근무를 원칙으로 하되 8시간 초과 근무시에는 초과근무에 대한 인건비등 제반비용은 ʻʻ을ˮ의 자체 재원(예：수익금)으로 충당한다.

⑤ 기타 지각, 조퇴 및 우천으로 인한 작업중단도 근로로 간주하는 것을 원칙으로 한다.

제9조(지도감독) ① ʻʻ을ˮ은 사업에 대한 회계장부를 자체 회계장부와 별도로 비치･관리하여야 하며, 회계사항은 쉽게 객관적으로 기재하고, ʻʻ갑ˮ이 지정하는 자로부터 관계서류열람, 현장확인, 관련자료 제출등의 요청이 있을 경우 ʻʻ을ˮ은 이에 따라야 한다.

② ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ에게 인력투입 및 예산운영 사항 등에 대하여 ʻʻ갑ˮ이 정한 서식에 따라 매월 ○일 보고하여야 한다.

제10조(ʻʻ을ˮ의 의무) ① ʻʻ을ˮ은 본 사업을 추진함에 있어 어떠한 경우에도 공익에 반하는 행위나 사회질서를 위반하는 행위를 하여서는 아니된다.

②  (산재보험 등의 가입) ʻʻ을ˮ은 사업추진과 관련하여 자활근로인력의 안전대책을 강구하여야 하며, 각종 사고발생에 대비하여 산재보험 등에 가입하여야 한다.

③  (지급보증) ʻʻ을ˮ은 이 협약에 따른 지원금의 반환사유가 발생할 경우에 대비하여 금융기관의 지급보증서, 보험법에 의한 보험사업자가 발행하는 보증보험증권중 하나를 선금지급 전까지 제출하여야 한다. 다만, ʻʻ갑ˮ의 인정에 의해 ʻʻ을ˮ의 모법인 등의 지급보증각서로 갈음하거나, ʻʻ갑ˮ이 불필요하다고 인정하는 경우에는 생략할 수 있다.

④ ʻʻ을ˮ은 제반여건 및 기타 이해관계 등을 이유로 이 사업의 추진을 지연 또는 기피하여서는 아니된다.

⑤  사업을 추진하면서 발생한 사건 또는 사고에 대하여는 ʻʻ을ˮ이 민･형사상의 모든 책임을 지며, 이 약정에 관한 소송은 ʻʻ갑ˮ의 소재지를 관할하는 법원에서 행한다.

⑥ ʻʻ을ˮ의 귀책사유로 인하여 ʻʻ갑ˮ에게 손해를 끼치거나 ʻʻ갑ˮ이 제3자로부터 손해배상 청구 등을 받았을 경우에는 ʻʻ을ˮ은 이를 배상하여야 한다.

제11조(사업추진결과 제출) ① ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ이 지급한 사업예산의 집행 실적에 대하여 구체적인 사업내역 및 증빙서류를 첨부하여 사후 정산을 실시한 후 정산서 및 실적보고서를 사업기간 종료후 10일이내에 ʻʻ갑ˮ에게 제출하여야 하며, 모든 증빙서류는 세금계산서, 신용카드 영수증, 금전등록기 영수증을 원칙으로 한다.

② ʻʻ갑ˮ은 제8조의 규정에 의한 사업예산의 집행내역 증빙서류 등에 이상이 있는 경우 ʻʻ을ˮ에게 이의 보완･개선 등을 요구할 수 있으며, ʻʻ을ˮ은 이를 따라야 한다.

③ ʻʻ을ˮ은 제1항의 규정에 의하여 정산을 완료한 결과 집행잔액이 있는 경우에는 지체없이 ʻʻ갑ˮ에게 이를 반납하여야 한다.

제12조(수익금의 처리) ① ʻʻ을ˮ은 사업추진과정에서 수익금이 발생하는 경우 이를 별도 계정으로 적립･관리하여야 한다.

② ʻʻ을ˮ은 제1항의 규정에 의한 적립금에 대하여는 ｢자활사업안내｣의 수익금관리지침에 따라 관리하여야 한다.

③  자활기업 창업 이외의 사유로 사업이 종료되는 경우에는 ʻʻ을ˮ은 제1항의 규정에 의한 적립금 전액을 적립금 내역이 기재된 회계장부와 함께 ʻʻ갑ˮ에게 제출하여야 한다.

제13조(협약의 해지･해제) ① ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ은 다음 각호의 사유가 발생하였을 경우 이 협약을 해지 또는 해제할 수 있다.

1. 천재지변등 불가항력의 사유로 사업추진을 계속할 수 없게 된 경우

2. 제9조에 의한 ʻʻ갑ˮ의 지도 감독을 따르지 않거나, 제10조의 의무위반이 있는 경우

3. ʻʻ을ˮ의 중대한 협약위반으로 사업의 계속 수행이 곤란하다고 판단되는 경우

4. ʻʻ갑ˮ의 예산사정 등에 의하여 사업을 취소할 경우

5.  기타 사업을 계속하여 추진하는 것이 객관적으로 불가능하거나 적절치 않다고 판단되는 경우

②  제1항의 규정에 의하여 협약이 해지 또는 해제되면 ʻʻ을ˮ은 그 해지 또는 해제일을 기준으로 작성한 정산서를 10일 이내에 ʻʻ갑ˮ에게 제출하고, 집행 잔액이 있는 경우에는 이자수익을 포함하여 전액 현금으로 ʻʻ갑ˮ에게 반납하여야 한다.

제14조(권리 의무의 양도제한) ʻʻ을ˮ은 본 약정에 관한 권리 및 의무 일부 또는 전부를 양도하거나 또는 제한물권을 설정할 수 없으며 하도급을 줄 수 없다.

제15조(협약의 해석 등) ①  이 협약에서 규정하지 아니한 사항과 이 협약서의 제규정에 대하여 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ간의 해석상 이견이 있는 경우에는 ʻʻ갑ˮ의 의견에 따른다.

②  이 사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ이 실시하는 인력 투입 기타 제반사항에 대하여 필요시 적절한 행정지원을 할 수 있다.

이 협약의 체결사실을 증명하고 제의무를 성실히 수행하기 위하여 협약서 2부를 작성하여 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ이 서명･날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

첨부：세부사업계획 및 사업예산서 등

부    칙

① (시행일) 이 협약은 201  . ○. ○ 부터 시행한다.

201  년  ○월  ○일

ʻʻ갑ˮ  시･군･구  (          주   소          )

시･군･구청장     ○ ○ ○ (인)

ʻʻ을ˮ ○○단체   (          주   소          )

대        표     ○ ○ ○ (인)

[붙임자료 2] 자활근로사업장 등 자활사업장 방화(안전)관리 요령

자활근로사업장 등 자활사업장 방화(안전)관리 요령

1. 배경 및 필요성

○  국민기초생활보장 자활근로사업은 지방자치단체 및 지역자활센터, 사회복지관 등 민간위탁기관에서 여러 종류의 사업을 작업장, 부업장, 판매장 등의 형태로 다양하게 수행하고 있음

○  그러나 자활사업 참여자의 특성이 다양하고, 작업경험 및 요령이 부족하며, 또한 작업공간의 협소 등으로 작업환경이 대체로 열악하여 화재 및 안전사고 발생 가능성이 항상 상존하고 있음

○  따라서 자활근로사업장 등 자활사업장에 대한 방화관리(안전관리 포함)요령을 마련, 철저히 점검･관리하여 사고를 사전에 예방할 필요가 있음

2. 추진방향

	자활사업 관련기관(시･군･구 또는 읍･면･동, 지역자활센터 등 민간위탁기관 등)에 대한 방화(안전)관리 체계를 구축하며, 또한 방화관리책임자(안전관리책임자를 겸함)를 지정하여 운영함으로써 자활사업장의 안전성을 확보함 ‒ 자활근로 및 자활기업 사업장은 반드시 방화(안전)관리 업무 수행함 ‒ 지역봉사 및 재활프로그램운영기관도 자체 방화(안전)관리계획을 수립･시행(자활근로 및 자활기업 사업장을 겸할 경우에는 통합운영 가능)

3. 방화(안전)관리 체계 구축･운영

○ 시･도

‒  시･도는 자체 방화(안전)관리 지도･점검계획을 수립･점검

‒  시･도는 일부 주요 자활사업장에 대하여 직접 점검하고, 그 외 지역은 시･군･구에서 자체 점검토록 하고 점검 및 조치결과를 받음(점검체크리스트는 지역 특성에 맞게 작성 운영)

※ 점검･조치결과를 보건복지부에 요약보고

○ 시･군･구(읍･면･동)

‒ 방화관리책임자(안전관리책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 각 시･군･구 또는 읍･면･동의 자활사업담당공무원을 전체 자활사업 방화(안전)관리책임자로 지정･운영

‒ 시･군･구는 자체 방화(안전)관리계획을 수립･점검

･ 시･군･구는 자체 방화(안전)관리계획을 수립하고, 방화(안전)관리 실태를 점검(점검체크리스트는 지역 특성에 맞게 작성 운영)

※ 점검･조치결과를 시･도에 요약보고

○ 자활사업실시기관

‒ 자활사업실시기관은 사업장별로 자체 방화(안전)관리계획을 수립･시행

･ 동 계획에는 사업장 특성에 따른 자체 방화(안전)점검표 마련･운영

･ 필요시에는 전체 자활사업장에 대한 방화(안전)관리계획 수립･시행 가능

‒  각 자활사업장에 대하여는 정기 및 수시 방화(안전)관리 실태 점검
(정기점검：매주 월요일, 수시점검：필요시)

‒ 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 정책임자는 기관장, 부책임자는 실장 또는 담당자

･ 자활사업장별로 별도의 정･부책임자가 필요한 경우에는 별도 지정･운영 가능

･ 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)는 현장 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)가 해야 할 아래 사항에 대하여 명확히 지시

○ 자활사업장

‒ 현장 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 현장 정･부책임자는 방화(안전)관리 업무를 원활히 추진하기 위하여 노무관리 및 현장관리 등의 유경험자 또는 현장 작업장에서 리더역할을 수행할 수 있는 자를 선발 배치

※  팀장, 현장관리요원, 안전관리요원 및 작업장 관리요원 등의 형태로 리더 역할을 기 수행하고 있는 경우에는 기 선발된 자를 방화(안전)관리 정･부책임자로 선발 가능

･ 현장 정･부책임자는 1인으로 통합하여 운영 가능

･ 현장 정･부책임자는 시･군･구 및 자활사업실시기관의 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자)의 지도･감독을 받아, 현장 방화(안전)관리업무(아래 참조)를 수행

※  방화(안전)관리 세부내용의 ʻʻ작업장 환경개선 등 방화(안전)대책ˮ, ʻʻ참여자 교육ˮ, ʻʻ사고 발생시 신속하게 보고ˮ 등

･ 자활사업참여자는 현장 정･부책임자 및 자활사업실시기관 방화(안전)관리책임자의 지도･감독을 받음

※ 방화관리책임자(안전관리책임자)는 자활사업단 전담관리자를 지정

4. 방화(안전)관리 세부내용

작업장 환경개선 등 방화(안전)대책

○ 방화(안전)점검：자활사업장별 방화(안전)점검 강화로 위험요소 사전 제거

‒  난방기 등의 사용은 가능한 최소화하되, 사용시에는 화재에 안전한 KS규격의 정품 난방기 사용(개인 난방기 사용 금지)

‒  난방기 주변에는 화재에 민감한 인화물질 완전 제거 또는 안전한 장소에 별도 보관 관리

※ 인화물질：석유 등 난방재료, 헌옷, 폐지 등 재활용품, 생산에 필요한 옷감류 등 재료

‒ 작업장, 부업장, 판매장 및 사무실 등 사업장 주변을 상시 정리정돈

‒  최종 퇴청자는 방화(안전)관리 점검 후 퇴청(필요시에는 일･숙직 운영 가능하되, 일･숙직자의 다음날 근무시간을 단축 운영함)

‒ 구급약품 비치 등 근무자 안전에 필요한 조치 강구

○ 자활사업장에는 소화기 등을 반드시 비치

‒ 소화기, 삽, 물통, 모래 등 필요한 소화재료 비치

※ 소화재료는 자활근로사업비 및 수익금에서 구입 가능

참여자 및 책임자 교육

○  자활근로 등 자활사업참여자에 대하여는 작업장에 투입 전 반드시 책임자 등(현장관리요원 및 안전관리요원 등)으로부터 방화(안전) 교육 실시(주 1회 이상)

‒  현장 책임자 등에 대하여는 시･군･구(읍･면･동, 지역자활센터 등 사업실시기관)관계관의 책임하에 방화(안전) 교육 실시(월 1회 이상)

‒  사업투입을 위하여 사전 교육을 별도로 실시할 경우, 교육시간은 근무시간으로 처리함

자활사업 중 건강진단 실시

○  자활사업 참여자의 건강상의 문제로 화재(안전)사고의 발생가능성이 있다고 판단될 경우 등 건강진단이 필요하다고 사업시행기관장이 인정하는 자에 대하여는 시･군･구 보건소 및 병원급 이상 의료기관 등에서 기초 건강진단을 실시할 수 있음

‒ 건강진단 비용은 사업비 예산내에서 지원 가능

※ 근무기간 중 건강진단을 위해 사업불참시간은 근무시간으로 처리

‒  건강진단 결과에 따라 시･군･구(읍･면･동)와 협의하여 자활사업장 재배치하되, 일정기준 이하 자에 대하여는 근로능력 여부를 판단하여 자활사업 참여 배제 등 조치 가능

※ 조건부수급자의 근로능력 여부 변동시, 행복e음시스템에서 변경･관리

화재보험(산재보험 등) 가입

○  자활근로사업단 및 자활기업이 일정한 사무실･창고･작업장 등 시설을 사용하고 있을 경우 화재보험에 의무적으로 가입 조치(단, 실비보상보험으로 산재보험과 중복되는 부분은 제외 가능)

○  자활사업실시기관은 화재위험이 있는 공동작업장･지하공간 등의 경우에는 별도의 대인보험을 가입토록하고, 이에 대한 보험료는 자활근로사업비, 자활기업 운영자금, 지역자활센터 운영비 등에서 지급함

※  단, 지역봉사참여자의 경우와 같이, 자원봉사보상보험 가입 등 이미 안전사고에 대비한 사업장은 해당사항 없음

○ 산재보험 등의 가입

‒ 민간위탁사업(자활기업 포함)은 산재보험에 가입

※ 자활기업의 경우 수익금을 재원으로 함

‒  시･군･구 직접 사업은 모든 사업장 가입을 원칙으로 하되, 실내근무 등 재해발생 가능성이 낮은 경우에는 사고대책비 유보(총사업비 1% 범위내)

○ 지역자활센터장은 ʻ화재로 인한 손해배상책임ʼ 및 ʻ화재 외의 안전사고로 인하여 생명･신체에 피해를 입은 보호대상자에 대한 손해배상책임ʼ을 이행하기 위하여 손해보험회사의 책임보험에 가입

5. 행정사항

○ 자활근로사업장 등 자활사업장에 대한 방화(안전)관리 실태점검 및 조치결과 보고

‒ 시･도：필요시 보건복지부에 보고

‒ 시･군･구：매 분기 다음달 10일까지 시･도에 보고

○  사고 발생시 신속하게 발생내용을 우선 보고하고, 사고경위, 조치내용 및 향후 조치계획(대책)을 보고

‒ 사고 발생내용 보고를 위한 비상연락망(자택 전화번호 및 휴대폰번호) 필히 확보

〔방화(안전)관리 체계 구축･운영체계도〕

[자활서식 34-1호] 위탁 종결보고서

위탁 종결보고서

사례관리번호								참여자 이름
작성자								작성일자
종료시점 수급유형		○ 일반수급자 ○ 조건부수급자(생계급여) ○ 자활특례 ○ 차상위									○ 일반인 ○ 시설수급자 ○ 특례가구원 ○ 기타
■ 종결/중도탈락 이유
종결사유	○ 취업(일반기업) ○ 취업(자활기업) ○ 취업(장기요양) ○ 취업(복권기금) ○ 취업(바우처) ○ 취업(기타					○ 창업(개인) ○ 창업(자활기업) ○ 창업(기타) ○ 사업기준(조건불이행) ○ 사업기준(기간만료) ○ 사업기준(대상자취소) ○ 사업기준(사업단종결)								○ 개인사유(탈수급) ○ 개인사유(건강) ○ 개인사유(이사) ○ 개인사유(진학) ○ 개인사유(사망) ○ 개인사유(군입대) ○ 기타
세부종결결과 (연동)	○ 취업	업체명		업종	고용 형태		취업 일자		퇴사 여부	퇴사 일자			취업후 6개월간 급여(세전)
													1		2	3	4	5	6
	○ 창업	업체명		업종	사업자등록 여부		창업 일자		폐업 여부	폐업 일자			창업업후 6개월간 급여(세전)
													1		2	3	4	5	6
종결결정일
■ 사후관리 계획
■ 종합의견
참여자
사례관리자

[자활서식 35호] 자활인턴사원 고용유지 확약 및 인건비 신청서

자활인턴사원 고용유지 확약 및 인건비 신청서
사업장(업체) 현황
사업자명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
사업자등록번호		사업자등록일
자활인턴사원 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
자활인턴사원 지원 신청 내용
지원기간		인건비 지원액
고용유지 확약 내용(인턴사원을 6개월 이상 고용할 경우에만 작성)
고용일자		고용유지기간
위와 같이 자활사업 대상자를 우리 사업장에서 인턴사원으로 근무할 수 있도록 지원을 신청하고, 6개월 이상 인턴사원으로 근무 후 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약합니다. 20 . . . 확약인 ： (인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 (또는 ○ ○ ○ 지역자활센터장) 귀하
1. 고용유지 확약기간은 6개월 이상이어야 함 2. 고용유지 확약기간을 준수하지 않는 업체에 대해서는 3년간 인턴형 자활근로 지원을 금지함

[자활서식 36호] 매출액 정산 예시

<투입액> (단위：원)
구 분		산출내역	계	1분기	2분기	3분기	4분기
정부지원 예산	계		120,000,000	30,000,000	30,000,000	30,000,000	30,000,000
	인건비	70만원X10명X3월	84,000,000	21,000,000	21,000,000	21,000,000	21,000,000
	사업비	정부지원예산 30%	36,000,000	9,000,000	9,000,000	9,000,000	9,000,000

<매출액>
구 분	내 역	계	1분기	2분기	3분기	4분기
매출액	분기별생산품 및 용역판매대금 총액	50,000,000	12,000,000	8,000,0001)	15,000,000	15,000,000

<매출관련정산>
구 분		산출내역	계	1분기	2분기	3분기	4분기
매출적립금 목표액	분기별	정부지원사업비	36,000,000	9,000,000	9,000,000	10,000,0002)	9,000,000
	누계		36,000,000	9,000,000	18,000,000	27,000,000	36,000,000
	적자금액		0	0	‒1,000,000	0	0
매출액 사용	매출액재투자 (직접사업비)	재료비등재투자금액	2,000,000	0	0	1,000,000	1,000,000
	초과, 휴일 근무수당	매출액지출금액	1,500,000	500,000	0	500,000	500,000
수익금	수익금 이관액	매출액‒매출적립금 목표액 (전분기미확보액포함)‒ 초과･휴일 근무수당‒ 매출액재투자액	10,500,000	2,500,000	03)	3,500,000	4,500,000
	누적수익금		10,500,000	2,500,000	2,500,000	6,000,000	10,500,000

1) 매출액이 사업비보다 부족
2) 3분기 사업비(9,000천원)+전분기 적자액(1,000천원) 보전액
3) 매출적립금이 사업비보다 적을 경우 수익금이관액은 0원

[붙임자료 3] 자활사업 세입･세출 계정

○ 세입계정

관	항	목	세목
사업수입
	사업수입
		매출액
			물품판매대금
			용역수입금
			부가가치세
			부가가치세이월		전년도이월
			매출액이자
		매출적립금
			내일키움장려금
			내일키움장려금이월		전년도이월
			자활기업창업자금
			자활기업창업자금이월		전년도이월
			자활사업활성화지원금
			자활사업활성화지원금이월		전년도이월
			운영지원금	기능다변화
			운영지원금이월	기능다변화	전년도이월
			매출적립금이자
		운영지원		유형다변화
			운영지원금	유형다변화
			운영지원금이월	유형다변화
			운영지원금이자	유형다변화
		수익금
			내일키움수익금
			내일키움수익금이월		전년도이월
			자립성과금
			자립성과금이월		전년도이월
			수익금사용잉여금
			수익금사용잉여금이월		전년도이월
			수익금이자
		자립준비적립금
			자립준비적립금이월		전년도이월
			참여자사업단이동적립
			자립준비적립금이자

○ 세출계정

관	항	목	세목
사업비
	자활매출사업비
		사업단운영
			사업단직접사업비지급
			사업단점포월임대비지급
			사업단점포월임대비지급(매출액)
			부가가치세납부
		사업단∙자활기업지원
			자활기업창업자금지급
			자활사업활성화지원금지출
			자활기업인건비지원
		참여자지급
			초과근무수당지급
			휴일근무수당지급
			내일키움수익금지급
			자립성과금지급
			자립준비적립금지급
		자활기금
			사업단해체적립
			사업단참여중단적립
			지급대상없음적립
			지급사유미발생적립
			지급신청없음적립
			사용잔액적립
		자산키움펀드
			사업단해체적립
			사업단참여중단적립
			지급대상없음적립
			지급사유미발생적립
			지급신청없음적립
			사용잔액적립
			내일키움장려금적립
		사업단간이동
			참여자사업단이동지출
		기관운영		기능･유형다변화
			운영지원금지출	기능･유형다변화

[자활서식 37호] 매출관련 보고서식

Ⅰ. ( )분기  (           )센터 자활사업 수익금 발생현황

(단위：원)

연 번	사업단명	매 출 액	은행	계좌번호	비 고 (예금종류)
		매출적립금
		수 익 금
	계

Ⅱ. 사업단별 매출액 충당･적립 현황

(                    )사업단                                      (단위：원)

구분	정부지원사업비	매출액	매출액지출			매출적립금				수익금						매 출 잔 액 (누계)
			계	직접사업비	초과 ･ 휴일 근무수당	계	내일키움장려금	자활기업 창업자금	자활사업 활성 화 지원 금	계	내일키움수익금	(회 수 금)	자립성과금	(회 수 금)	수익잉여금
누 계
1분기
2분기
3분기
4분기

[자활서식 38호] 자활기업 인정서

제      호

자 활 기 업  인 정 서

자 활 기 업 명：

사업자등록번호：

주          소：

지 원 기 관 명：

인  정  일  자：     년     월     일

위 자활기업을 국민기초생활보장법 제18조 및 같은법시행규칙 제31조 및 제32조 규정에 의한 설립･지원대상 자활기업으로 인정합니다.

년      월      일

○ ○ 시･군･구청장

[자활서식 38-1호] 지원대상 자활기업 확인서

제      호

지원대상 자활기업 확인서

자 활 기 업 명：

사업자등록번호：

업 종 및 업 태：

대  표  자  명：

주     소(본점)：

* 지점현황：

유  효  기  간：    .   .   .   ~     .   .   .

상기업체는  ｢국민기초생활보장법｣ 시행규칙 제31조(지원대상 자활기업)에 의한 지원대상 자활기업임을 확인합니다.

년     월     일

중앙자활센터 원장

인

* 관련법령 등에 의해 판정기준을 벗어나는 경우 이 확인서의 효력은 상실됩니다.

[자활서식 39호] 자활기업 한시적인건비 지원 신청서

자활기업 한시적 인건비 지원 신청서
자활기업
자활기업명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
자활기업 인정일		사업자등록번호
지원 대상자 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
지원신청내용
지원기간		지원신청액
고용일자		고용확약기간
위와 같이 자활기업 인건비 지원대상자를 채용하여 지원을 신청하고, ( )의 자활기업 인건비 지원과 관련하여 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약하며, 고용유지를 이행하지 않을 경우 지원금을 즉시 반환하겠습니다. 20 . . . 신청인： (인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 귀하
1. 국민기초생활보장수급자 확인：행복e음으로 담당자 확인 2. 첨부서류：근로(고용)계약서, 수익금 발생을 확인하는 서류, 대표자의 경우 사업자등록증
<작성방법> 신청인은 인정 자활기업의 대표 또는 지역자활센터장

[자활서식 42] 정부양곡 할인 구입신청서(생계급여 수급대상자)

정부양곡 할인 구입 신청서(생계급여 수급대상자)

❍  신청대상：정부양곡 구입을 희망하는 기초생활보장 생계급여수급자로서 공급가격 이상에 해당하는 생계급여를 지급받는 자(의무적으로 구입해야 하는 것은 아님)

❍ 공급가격：3,200원/20kg, 1,600원/10kg

❍ 구입상한량：1인당 월 10㎏ (가구원수 1인당 각 10㎏ 까지 가능)

❍ 공급방법：공급신청지(주민등록상 주소지)가구로 택배회사에서 직접 배달

❍ 대금지급：생계급여에서 차감

신청 내용 (아래 내용 기재하여 제출)

성 명 (세대주)	주 소	가구원수 (세대주 포함)	신 청 내 역
			구분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
		명	10kg
			20kg
전화번호： 휴대전화번호： 신청일자：20 . . 신청자： (서명 또는 인)

================ 절 =============== 취 =============== 선 ================

정부양곡 할인 구입 신청 접수증

성 명 (세대주)	주 소	가구원수 (세대주 포함)	신 청 내 역
			구분	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
		명	10kg
			20kg

신청일자：20     .      .      .

담당자 전화번호：000) 000‒0000

※  유의사항：지정한 용도 외로 양곡을 사용･처분한자(시중유통, 판매 등)는 3년 이하의 징역 또는 사용･처분한 양곡을 시가로 환산한 가액의 5배 이하의 벌금에 처할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.

[자활서식 43호] 정부양곡 할인 구입신청서(의료･주거･교육급여 수급대상자 및 차상위 계층)

정부양곡 할인 구입 신청서(의료･주거･교육급여 수급대상자 및 차상위 계층)

❍ 신청대상：의료･주거･교육급여 수급대상자 또는 차상위 계층 중 정부양곡 구입을 희망하는 자
(의무적으로 구입해야 하는 것은 아님)

❍ 공급가격：의료급여 수급자(3,200원/20kg, 1,600원/10kg), 주거･교육급여수급자 및 차상위 계층(16,300원/20kg, 8,200원/10kg)

❍ 구입상한량：1인당 월 10㎏ (가구원수 1인당 각 10㎏ 까지 가능)

❍ 공급방법：공급신청지(주민등록상 주소지)가구로 택배회사에서 직접 배달

❍ 대금지급：○○동 주민센터 계좌 입금(○○은행 000‒0000‒00)

신청 내용 (아래 내용 기재하여 제출)

성 명 (세대주)	주 소	가구원수 (세대주 포함)	신 청 내 역
			월	10kg	20kg	금액(원)
		명
전화번호： 휴대전화번호： 신청일자：20 . . 신청자： (서명 또는 인)

================ 절 =============== 취 =============== 선 ================

정부양곡 할인 구입 신청 접수증

성 명 (세대주)	주 소	가구원수 (세대주 포함)	신 청 내 역
			월	10kg	20kg	금액(원)
		명

신청일자：20     .      .      .

담당자 전화번호：000) 000‒0000

※  유의사항：지정한 용도 외로 양곡을 사용･처분한자(시중유통, 판매 등)는 3년 이하의 징역 또는 사용･처분한
양곡을 시가로 환산한 가액의 5배 이하의 벌금에 처할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.

[자활서식 44호] 2018년 월별 정부양곡 지원실적

1. 총 지원 현황(시도별 작성)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

2. 분야별 지원 현황(시도별 작성)

①  생계급여 수급자 지원 현황

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

② 의료급여 수급자

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

③ 주거급여 수급자

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

④ 교육급여 수급자

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

⑤ 차상위계층(한부모 보호대상 가구)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

⑥ 차상위계층(차상위 본인부담 경감 대상 가구)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

⑦ 차상위계층(자활사업 참여 차상위 가구)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

⑧ 차상위계층(장애인수당 수급 가구)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

⑨ 차상위계층(장애인 연금 수급 가구)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

⑩ 차상위계층(차상위계층 확인서 발급 대상 가구)

구 분		집행내역
		합계	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	집행잔액
지원포수	10kg
	20kg
집행액
가구수
가구원수

[자활서식 45호] (광역･지역)자활센터 지정신청서
([ ] 광역･[ ] 지역)자활센터 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
신청인	기관명	설립 연월일
주소	전화번호
대표자 성명	생년월일
자활센터 (지역･광역)	명칭
소재지
규모
자산 총액	전문인력 수
광역자활센터	시도단위 복지사업 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
지역자활센터	지역자활센터 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
｢국민기초생활 보장법｣ 제15조의3[제16조] 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항[제27조제1항]에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인(대표자) 제출서류	정관 사본(법인인 경우만 해당합니다) 1부 사업계획서 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리 절차
1. 광역자활센터
	신청서 작성			‣	접수 및 검토 (시･도, 특별자치도)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인				처리기관			처리기관
2. 지역자활센터
	신청서 작성		‣	접수 (특별자치도 ･시･군･구)		‣	검토 (시･도, 특별자치도 ･시･군･구)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[자활서식 45-1호] (광역･지역)자활센터 지정서

(앞쪽)

제     호

지 정 서

기 관 명：

법 인 명：

주    소：

이 행 조 건：이면 기재

귀 기관을 저소득층의 자활 및 자립을 지원하는 지역자활센터로 지정합니다.

201  년    월   일

보 건 복 지 부 장 관

(뒤쪽)

지정 이행 조건

□ 평가 및 지정취소

◦ 평가 결과, 지역자활센터 본연의 목적사업 및 이행 조건을 불이행 하거나 자활･자립 지원 또는 사업실적 부진 시, 지원보조금 삭감 또는 지정취소 가능

※ 법적근거：국민기초생활보장법 제16조 제3항 및 동법시행규칙 제29조 제3항

□ 이행 조건

◦ 구체적 사업계획 수립 및 추진

◦ 보건복지부 실시교육 참여 및 전문인력 공개채용

◦ 사업계획서의 사무실 및 작업장 마련

◦ 운영위원회 구성･운영

※ 지역 민간자원과의 협조체계 구축

◦ 모 기관과 독립 운영(인사･재정 기타)

※ 특히 종교 기관의 경우 종교 활동 금지

◦ 기타 개별 이행조건 이행

주요변경사항

변경일자	관련문서	구분	주요변경사항 및 사유

[붙임자료 4] 지역자활센터 지도･점검 항목

□ 지역자활센터 운영

구분	점검항목	증빙서류
인사 관리	◦ 직원 임면 적절성 ‒ 공개채용 및 인사위원회 개최여부 등	인사관리카드, 채용관련 서류
	◦ 채용자격 기준 및 경력환산 시 지침의 경력환산표 준수 여부	인사관리카드
	◦ 정근수당, 가족수당 등 각종 수당지급 실태	급여지급자료, 가족관계등록부, 주민등록등본
기관 운영 ･ 회계 관리	◦ 센터운영비 예산과 자활근로사업 예산의 구분 관리 여부	예금통장, 회계관계 서류
	◦ 예산관리의 적성성 ‒ 세입･세출의 총괄관리 및 예산 변경시 지자체 승인 여부	사업계획서, 예산서, 예산변경 승인 공문 등
	◦ 회계 일반 ‒ 예산서, 결산서 및 사업계획서 확인 ‒ 예산집행액과 예･결산서상 일치 여부	예산서, 결산서, 사업계획서
	◦ 비품･자산의 적정관리 여부 ‒ 물품관리대장 및 실물 확인	비품대장, 자산취득 관련 증빙 자료
	◦ 보조금 전용카드 사용 및 부당사용 여부	지출증빙서 중 카드결제 내역 등
	◦ 현금출납부와 지출 결의서의 일치 여부	현금출납부, 지출결의서
	◦ 보조금의 수입 및 지출내역의 보관여부	지출결의서 등
후원금	◦ 후원금의 영수증 발급, 전용계좌 사용, 사용용도, 정보 시스템 사용 등	예산서, 후원금 영수증철, 통장, 결과보고서류 등

□ 자활근로사업 참여자 관리

구분	점검항목	증빙서류
사업별 예산 편성	◦ 사업별(시장진입형･인턴도우미형, 사회서비스형, 근로유지형) ʻ인건비 대(對) 사업비ʼ의 편성비율 적정관리	사업계획서 및 예산서
Gateway 사업	◦ Gateway 사업 운영계획서 작성 여부 ‒ 대상자 선정, 배치, 교육프로그램의 적절성 등	Gateway사업 관련 서류철
	◦ Gateway 사업비지출 ‒ 지출비율(7：3)준수여부 및 타 사업목적 사용여부	지출관계 서류

구분	점검항목	증빙서류
인건비 집행	◦ 자활근로사업 참여 조건의 작성 여부	참여조건 작성 서류
	◦ 자활근로 인건비 지급 실태 ‒ 인건비 지급대장과, 사업단별 참여자 출근부 확인	임금지급대상, 출근부
	◦ 자활기업 인건비 지급실태(한시적인건비) ‒ 인건비 지급대장과 자활기업참여자 출근부 대조	임금지급대장, 자활기업 출근부
	◦ 자활근로사업 참여자의 초과근무 지급실태 ‒ 초과근무시간 준수, 지급대상 적절성 여부	임금지급대장, 초과근무일지
직접 사업비 집행	◦ 직접사업비의 집행 실태 ‒ 직접사업비의 목적외 사용	사업단별 직접사업비 지출서류
	◦ 사업유형별 직접사업비의 사용비율 준수여부	사업단별 사업계획서
인턴･ 도우미형사업 관리	◦ 복지 도우미, 자활도우미, 사회복지시설도우미 등 인턴 도우미형 사업 종사자 복무관리 실태	복무점검 자료(출근부, 대상 기관의 관리 자료)
	◦ 자활도우미 관리 실태 ‒ 자활도우미 배치 조건 준수 여부	자활근로사업자 참여자 명부, 근무관련 자료
사업단 관리	◦ 시장진입형･사회서비스형 자활근로 사업단의 운영기간 준수여부 ※ 기본 2년, 최대 3년	사업단 설치 및 승인 관련 서류

□ 자활근로 사업단 매출 및 수익금 관리

구분	점검항목	증빙서류
매출 관리 일반	◦ 매출관련 보고 실시 ‒ 지자체로 보고 여부 및 보고서와 매월(분기) 통장 일치	매출관련 시군구 보고서
	◦ 매출액의 전산시스템 관리 실태 ‒ 사회복지시설정보 시스템 사용 여부	사회복지시설 정보시스템 점검
매출금 관리	◦ 사업단별 매출 관리 ‒ 매출 증빙자료, 작업일지와 통장관리 일치 여부	매출관련 서류, 예금 통장, 사업단별 작업일지
	◦ 내일키움장려금과 자활기업초기창업자금, 자활 사업 활성화 지원금 충당 및 적립 실태 ‒ 적립비율(20%, 60%, 20%) 준수 여부 ‒ 매칭금별 별도 통장 관리 실태	월별 관리 대장, 예금 통장
	◦ 자활기업 창업자금 집행시 관련 규정 준수 여부	창업자금 집행 서류
	◦ 자활사업 활성화 지원금 집행시 관련규정 준수 ‒ 범위, 지자체 승인여부	지자체 보고서

구분	점검항목	증빙서류
	◦ 자활기업창업자금 및 활성화 지원금의 자활기금 적립 실태 ‒ 초기창업자금(사업단 종료), 활성화 지원금(연도말)의 기금적립	사업단 운영실태 자료 및 활성화 지원금 지출자료
	◦ 수익금의 사용 ‒ 자립준비적립금･자립출발지원금의 적립 여부 ※ ʼ13년 1월 이후 발생한 사업단 매출액을 정산하여 발생한 수익금은 내일키움수익금 및 자립성과금으로 사용함	개인별 인건비 지급자료, 개인별 적립금 관리 자료

□ 시설안전 관리

구분	점검항목	증빙서류
기타시설 안전분야	◦ 안전관리 교육 실시 여부	교육일지
	◦ 화재로 인한 손해배상책임 가입 여부	보험 가입 서류
	◦ 안전사고로 인한 손해배상책임 가입 여부	보험 가입 서류
	◦ 소방설비의 작동 및 정상작동 여부	현장 점검

※ 점검표 내용은 점검 상황에 따라 일부 달라 질 수 있음

[자활서식 46호] 자활기금‒임차예정점포 계약체결 가능여부 검토 보고(예시)

【임차예정점포 계약체결 가능여부 검토 보고】

1. 신청 지역자활센터：00지역자활센터

2. 신청 지역자활센터장：홍 길 동

3. 점포 임대 관계 사항

1) 업  종：음식업

2) 소재지：○○도 ○○시 ○○동 ○○‒○번지

3) 임대규모 및 층수：145.04㎡, 3층

4) 임대보증금：5,000만원

5) 임대인：김 ○○(489212‒1122000)

4. 확인･검토내용

1) 부동산 위치 및 면적확인

‒ 부동산 표시：○○도 ○○시 ○○동 ○○‒○
(철근콘크리트조 및 시멘트벽돌조 슬래브 지붕 4층)

<근린생활시설>

대지 252.2㎡	건물 497.53㎡

1층 옷가게 등     153.50㎡	2층 명동칼국수등     153.50㎡

3층 제일디자인    153.50㎡	4층 기원             64.50㎡

‒ 확인 결과：등기부등본과 토지(건축물)대장의 위치 및 면적 일치

2) 소유자 확인

‒ 소유자：김 ○○(489212‒1122000)

‒ 확인결과：등기부등본과 토지(건축물)대장의 소유자 일치

3) ｢국토의 계획 및 이용에 관한 법률｣ 상의 해당 점포의 위반사항 검토
：위반사항 없음

5. 채권확보 가능여부 검토

1) 대지가격：673,374,000원

※ 공시지가：473,374,000원

※ 실례가격：673,374,000원(삼투공인, 한샘공인)

2) 건물가격：0000원

3) 총액의 60%：404,024,400원

4) 선순위채권：없음

5) 총액의 60% ‒ 선순위 채권：404,024,400원

‒ 확인결과：전세보증금 5,000만원 이상 채권확보 가능하므로 계약가능

6. 검토자 의견

‒  등기부 등본과 토지(건축물)대장의 부동산의 위치 및 면적, 소유자가 일치하고, ｢국토의 계획 및 이용에 관한 법률｣상 해당 점포의 위반사항이 없으며, 채권확보 가능여부 검토결과 전세계약체결이 가능하다고 사료됩니다.

붙 임：관련자료

20   .     .     .

검토자：김 ○○  (인)

[자활서식 47호] 자활기금‒임대차 계약서(예시)

임대차 계약서

당사자의 표시

임대인(갑)	･ 주소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇㅇ번지 ･ 성명：00물산 대표이사 이 갑 돌(600101‒*******)
임차인(을) (점포운영자)	･ 주소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 121‒112번지 ･ 지역자활센터：00지역자활센터장 김 자 활(540101‒*******)

계약 특약사항

임대보증금의 반환처(병)	임대인(갑)은 계약기간만료 후 또는 계약의 해지 등으로 임대보증금을 아래의 자에게 반환한다. ･ 기관명：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ･ 기관장：구 청 장(440101‒*******)

임대인 ○○물산 이갑돌을 ʻʻ갑ˮ으로 하고, 임차인 ○○지역자활센터장 김자활을 ʻʻ을ˮ로 하고, 임대보증금의 반환처를 ʻʻ병ˮ으로 하고, 다음과 같이 임대차 및 상가운영계약을 체결한다.

제1조【계약의 목적】ʻʻ갑ˮ은 그 소유의 다음 건물을 아래의 계약기간 1년동안 ʻʻ을ˮ에게 임대하여 사용토록 할 것을 약정하였다.

제2조【계약기간】     년   월   일부터     년   월   일까지 1년으로 한다.

제3조【건물의 표시】

1. 소재지：서울시 ○○구 ○○동 121번지

2. 구  조：벽돌 슬라브조(지하 1층, 지상 3층)

3. 임대차：1층 33.334 평방미터(10평), 다호(1층상가, 상가기준 우측에서 3번째)

제4조【상가의 운영】상가의 운영은 ʻʻ을ˮ의 책임아래, ʻʻ을ˮ이 지원하고 있는 ○○자활기업(○○사업단)가 한다.

제5조【보증금 및 임대료】① 임대보증금은 금 ○천만원으로 하며, 월 임대료는 없는 것으로 한다. ② ʻʻ갑ˮ은 보증금 중 오백만원을 계약금으로 계약체결 후 즉시 ʻʻ병ˮ으로부터 수령한다. ʻʻ병ˮ은 나머지 잔금을 채권 보전조치후(전세권 설정, 이행보증보험증서를 수령 등) 즉시 ʻʻ갑ˮ에게 지급한다. ③ 임대차 기간중에는 계약 당사자들(ʻʻ병ˮ 포함)의 합의에 의하지 않고는 임대보증금을 조정할 수 없다.

제6조【보증금의 반환 및 명도】ʻʻ갑ˮ은 보증금으로 금 ○천만원을 계약기간이 만료된 후, 임대차 목적물을 명도와 동시에 ʻʻ병ˮ에게 반환하여야 한다. 임대차 보증금의 반환이 지연될 경우에는 ʻʻ갑ˮ은 반환 요구일로부터 완제일까지 미반환 보증금에 대하여 금융기관 연체이율에 의한 지연손해금을 가산 ʻʻ병ˮ에게 지급하여야 한다.

제7조【보증금의 변제충당】ʻʻ갑ˮ은 어떠한 경우에도 보증금을 관리비 등의 변제수단으로 사용할 수 없다. 단 관리비 등을 2월이상 연체시 ʻʻ갑ˮ은 관리비에 해당하는 금액만큼 ʻʻ을ˮ의 시설물을 압류할 수 있다.

제8조【관리비】관리비는 ʻʻ을ˮ이 부담한다.

제9조【채권보전】① ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ의 전세보증금반환청구권을 보장하기 위하여 전세권 설정 또는 이행보증보험가입, 상가임대차보호 등에 필요한 서류를 제공하고 이를 위한 제반사항에 협조해야 한다. ② 전세권 설정 및 이행보증보험 등에 필요한 비용은 ʻʻ을ˮ의 부담으로 한다.

※  시･군･구청장(ʻʻ병ˮ)은 필요하다고 판단될 경우에는 ʻʻ을ˮ의 동의하에 계약관련 비용을 부담하게 할 수 있다.

제10조【계약의 해제】ʻʻ을ˮ이 2월 이상 관리비의 지급을 연체하였을 때는, ʻʻ갑ˮ은 이를 ʻʻ병ˮ에게 통보하고 ʻʻ을ˮ에게 2월의 기간을 주고, 그 이후 아무런 최고없이 이 계약을 해제할 수 있다.

제11조【원상변경의 금지】① ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ의 승낙없이 건물이나 부속물의 모양 변경을 할 수 없다. 다만, 전체적인 형태의 변경을 가하지 않는 통상적인 부속물의 설치나 변경은 가능한 것으로 한다. ʻʻ을ˮ이 이를 위반했을 때는 ʻʻ갑ˮ은 이 계약을 해지할 수 있다. ②ʻʻ을ˮ은 계약 종료시 건물을 원상복구한 상태로 인도하도록 한다.

제12조【기타 법령의 적용】위 각 조항이 정하지 아니한 사항에 대하여는 예산회계법령 및 정부재산관리지침 등 관계규정에 의하고, 기타 이의가 있을 때는 민법 등에 따르며, 그 이외의 부분은 관례에 따라 처리한다.

이 계약의 성립을 보증하기 위해 본 계약서 3통을 작성하고, 각자 서명날인한 후 그 1통을 보관한다.

20     년     월     일

임대인(갑)	･ 주 소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇㅇ번지 ･ 성 명：00물산 대표이사 이 갑 돌(600101‒*******)	(인)
임차인(을) (점포운영자)	･ 주 소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 121‒112번지 ･ 지역자활센터명：00지역자활센터장 김 자 활(540101‒*******)	(인)
보장기관(병)	･ 기관명：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ･ 기관장：구 청 장(440101‒*******) (또는 계약담당 홍 길 순)	(인)

[자활서식 48호] 자활기금‒임대사업 추진 현황보고(예시)

임대사업 추진 현황보고

1. 일반현황

(단위：천원)

시･도 (시･군･구)	기관명	사업체명	사업비 (예산액, 자본금)	참여인원(명)
				소계	조건부 수급자	자활급여 특례자	일반 수급자	차상위 계층

2. 임대차현황

소재지	사 용 용 도	건축물 현황		임대계약내용
		구 조	규 모	계약액 (임대지원액)	계약일	이 자	이 자 납부일

3. 사업추진실적

기관명	사업체명	사 업 현 황
		수 입 액 (A)				지 출 액 (B)					적립액 (A‒B)
		소계	사업비 (예산지원액)	매출액	기타	소계	인건비	사업비 (영업비)	재료비	기타

4. 향후전망

※ 경영실적현황 및 임대차현황에 대한 종합적인 의견 서술

5. 사용지도 및 개선 건의사항

문제점	사용지도내용	개선 건의사항
	※ 지원대상에게 지도한 내용을 서술 (필수 기재사항)	※ 보건복지부 또는 지방자치단체에게 건의할 제도개선사항 (선택적 기재사항)

[자활서식 49-1호] 자활기금-사업장(점포) 임대 지원 신청서

사업장(점포 등) 임대 지원 신청서
자활사업 실시기관 ･ 개인창업	기 관 명		법 인 명
	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소		연 락 처			전화： 팩스：
자활기업 (사업단)	구 분	□ 자활기업 □ 자활근로사업단 □ 개인창업 (생업자금융자 여부： )
	명 칭
	참여인원 (명)	총 ( )명 ∙ 조건부수급자____ ∙ 자활급여특례자____ ∙ 일반수급자 _____ ∙ 차상위 ____
점포운영 계획	업 종			사업개시 예정일
	소 재 지
임대관계 사항	임 대 인 성 명		전 화 번 호
	임 대 형 태	□ 전세 □ 일부월세	임 대 평수 및 금 액
자활기업 및 자활근로사업단에 대한 점포임대 지원을 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) ( ) 시장･군수･구청장 귀하

[자활서식 49-2호] 자활기금 지원 약정서

	000(시･도)시･군･구 자활기금 지원 약정서(예시)
본인 등은 아래의 자활기금 지원에 따른 각각의 지원금 상환 약정서와 별도의 ‘자활기금 지원 사업계획서’ 등을 승낙하며 상호 성실히 이행하겠음을 약정합니다.
지원기관		(기관명)
		(주 소)
		(부서 및 담당자)
		(연 락 처)
신청인		(상호 또는 성명)
		(생년월일)
		(주 소)
		(연 락 처) (이 메 일)
지원목적
지원내역		금 원정(\ )
		지원용도：	약정일자(지원일자)
		지원계좌：금융기관 - , 계좌번호 - , 예금주 -
지원조건
지원기간			이자율	%
상환금액(월/년)			연체이자율	%
상환입금일			최종상환일
납부방법		상환액입금은 지정계좌로 자동이체함을 원칙으로 한다(납부계좌)
체납 시 체납통보 및 독촉방법		전화, 우편, 이메일
신용 및 재산조사 동의 기준		3회 이상 독촉 후, 또는 전화 및 이메일 연락 두절 1개월 이상 시
특기사항
20 . . .
000 (시장･도지사)시장･군수･구청장 (인)
신청인(인)

[자활서식 49-3호] 개인정보제공동의서

개인(신용)정보 수집･이용 동의서

000 (시･도) 시･군･구는 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다.

(금융)거래와 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집･이용하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제22조, 제24조[신용정보의 이용 및 보호에 관련 법률] 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집･이용하는데 동의하여 주시기 바랍니다.

￭ 개인정보의 수집･이용 목적

‐  계약의 체결, 유지, 이행･관리, 개선, 서비스제공, 법령상 의무이행, 분쟁처리, 전화상담업무, 민원처리, 본인 여부 확인

￭ 수집하려는 개인정보의 항목

‐  개인식별정보：성명, 주민등록번호, 연락처(휴대폰, 자택, 직장), 주소(자택, 직장), 이메일, 직장명, 부서, 직위, 성별, 국적, 운전면허번호, 여권번호, 외국인등록번호

‐  신용거래정보：본 계약 이전 및 이후의 대출, 보증, 담보제공 등 상거래 관련 거래의 종류, 기간, 금액 등 신용도를 판단할 수 있는 정보

‐ 신용도정보：신용등급, 연체, 부고, 등 신용도를 판단할 수 있는 정보

‐ 신용능력정보：재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등 신용거래능력을 판단할 수 있는 정보

‐  공공기관정보：개인회생, 파산, 면책, 채무불이행자 등재 등 법원의 재판･결정정보, 체납정보, 주민등록관련정보, 사회보험･공공요금 관련정보, 행정처분에 관한 정보 등 본인 식별･신용도 및 거래능력을 판단할 수 있는 공공기관 보유정보

‐ 기타 계약체결, 유지, 이행･관리, 개선 등과 관련하여 본인이 제공한 정보

￭ 개인정보의 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집･이용에 관한 동의일 차년으로부터 5년까지 보유･이용됩니다.
(단, 관련법령의 별도 규정이 명시되어 있는 경우 그 경우를 따름)

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보의 수집･이용에 동의하지 않으실 경우 자활기금 지원 신청이 불가능할 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집･이용 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령 하였습니다. 성 명： 서명 또는 (인)	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

00시･도지사(00시･군･구) 청장 귀하

[자활서식 50호] 자활기금‒사업계획서

사  업  계  획  서

1. 사업개요

기 관 명		담 당 자	성명： 전화번호：
신청인 성명		형 태	□ 자활기업 □ 사업단 □ 사업단
업 종		참여인원
사업목적

2. 임대희망점포 현황

소 재 지		약 도
구 조
규 모
임 대 액 (지원대상금액)	전세금： 월세금：
기타비용 (지원외예상 소요금액)

3. 사업추진현황 및 사업계획

가. 수익금 및 적립금 현황

구 분	매 출 수입금	지출액	적립금	비고
계
○○○○ 년

※ 수익금 배분 및 사용현황을 포함하여 작성할 것

나. 향후 추진계획

1) 창업 및 점포운영 비용조달계획

※ 자금확보방법 및 예상매출액(월별, 년간) 등을 포함하여 자세히 기술할 것

2) 향후 사업추진계획

※ 사업의 구체적인 목표 및 운영계획을 자세히 서술할 것

년     월    일

신청인                 (인)

[자활서식 51호] 자활기금‒사업개시 신고서

사 업 개 시 신 고 서
사업실시 기 관	기 관 명 (성 명)
	주 소		연 락 처	전화： 팩스：
	기 관 장 성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
사 업 장	상 호 명		전화번호
	소 재 지		사 업 자 등록번호
사업종류
취급품목
지원완료 통 보 일
사업개시일
귀 기관의 전세 및 점포운영계약 체결과 관련하여 사업을 개시하였기에 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 시장･군수･구청장 귀하

[자활서식 52호] 자활기금‒사업변경 신고서

사 업 변 경 신 고 서
사업실시 기 관	기관명 (성명)			법 인 명
	기관장성명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			연 락 처		전화： 팩스：
사 업 장	상 호 명			전 화 번 호
	소 재 지
변경사항	변경전		변경후		변경사유
①상 호
②업 종
③사업양도･포기
④임대보증금
⑤기타 신고가 필요하다고 인정되는 사항
귀 기관의 점포임대사업과 관련하여 사업을 변경하였기에 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) ( )시장･군수･구청장 귀하