	온드림자선건강검진 서비스 의뢰서 (현대차정몽구재단-서울성모병원)

성 명						성별/연령							결혼 상태					최종 학력
주민등록 번호						직업												연락처1 (대상자)
종 교						월수입												연락처2 (보호자)
의 료 보 장	□ 의료급여1종			□ 의료급여2종								□ 차상위 의료급여1종							□ 차상위 의료급여2종
	□ 지역건강보험			□ 직장건강보험								□ 비보험							□ 기타( )
주 소	※건강검진 전 택배 발송 용도이므로 실거주지 기준 정확히 작성해주세요.
가족 사항 ※환자 외 동거가족만 작성 (3인까지)	성 명	관계			연령			직업								연락처				특이사항/건강상태
주거 사항	□자가((공시지가/실거래가 무관)만원) □전세(보증금 : 만원) □월세(보증금 : 만원/월 만원) □무상거주 □기타
사례 개요	1) 발달력 및 병력 2) 경제적 상황 3) 가족 사항 ※ 페이지가 넘어가지 않도록 간략히 기술
건강 검진 프로 그램 선택	건강검진 프로그램		□ 여성정밀						□ 남성정밀					※ 대상자 성별에 따라 선택
	일 정 선 택		- 1안 :			20 년 월 일								※ 되도록 일정을 넓게 분포하여 신청해주시기 바랍니다. 신청 접수 후 간호사의 전화상담과정에서 일정이 변경될 수도 있습니다. (19.12.9~20.1.31, 월~금요일 중 선택)
			- 2안 :			20 년 월 일
			- 3안 :			20 년 월 일
추천인 의견	※ 페이지가 넘어가지 않도록 간략히 기술
일 시							기관명
담당자명							전 화										팩 스

※ 『개인정보수집·이용·제공 동의서』 대상자 서명 후 스캔본 첨부

※자필서명을 받은 원본의 이미지 파일 첨부(스캐너 혹은 디지털카메라 등 이용)

(※높은 해상도를 요구하는 양식이 아닌 관계로 스마트폰 카메라로 촬영/첨부해도 무방합니다.

다만, 자필 서명이 포함되어야하므로 이미지 파일 형태로 첨부해주시기를 부탁드립니다.)