개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 가톨릭대학교 서울성모병원 사회사업팀/평생건강증진센터

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의 (필수)

수집/이용목적	본원 사회사업팀의 상담, 사회복지 서비스 제공 및 사회사업 지원 활용 목적 (온드림건강검진 및 온드림희망의료사업Ⅱ 등)
수집항목	• 일반정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 • 민감정보 : 건강정보(진단명, 진단일자 등), 소득 및 재산정보(금융정보 포함), 보장변동정보(기초생활수급, 차상위, 한부모가정 등), 장애인 등록정보(장애보장, 등급, 중증장애), 산정특례관련정보 • 고유식별정보 : 주민등록번호(건강검진예약)
보유/이용기간	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관
권리/불이익	본 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있음.
※ 아래 정보제공 동의란에 각각 모두 체크를 해야합니다.
개인정보를 제공 동의 □ 동의함		민감정보를 제공 동의 □ 동의함	고유식별정보를 제공 동의 □ 동의함

3.개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 (필수)

제공받는 자	현대차정몽구재단
이용 목적	해당 기관의 사회복지 서비스 제공 및 지원 활용 목적
제공항목	환자성명, 진단명, 생년월일, 지원금액, 지원시기, 치료경과 등 서비스 제공에 필요한 개인정보 (고유식별정보는 제공되지 않습니다)
보유/이용기간	해당 기관의 지원과 서비스 제공이 만료되는 시점
권리/불이익	본 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있음.
※ 위 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함

4. 사업 홍보 동의 (선택)

수집/이용목적	수기 공모 안내 및 복지서비스 제공 홍보
수집항목	• 일반정보 : 성명, 등록번호, 생년월일, 주소, 연락처 • 민감정보 : 건강정보, 국가보장
보유/이용기간	정보수집 시기로부터 2년 보관
권리/불이익	본 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 따르는 불이익은 없음.
※ 위 개인정보를 사업홍보 목적으로 사용할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

5. 개인정보 취급자의 연락처 : 본원 사회사업팀 이준선 (02-2258-5774)

20      년      월      일

대상자 성명/서명 :                      (인)