[서식 1] 지원 신청서

「자활기업 경영위기 함께 극복 프로젝트」지원 신청서

기업명

사업자등록번호

주소

기 업 명

전화번호

팩스번호

사업자유형

□ 개인 □ 법인(□ 협동조합 □ 주식회사 □ 유한회사

□ 합자회사 □ 합명회사 □ 기타(                    )

※ 비영리사업자는 대상에서 제외

사회적경제조직

유형

□ 자활기업 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 마을기업

□ 기 타(        )

주요생산품목

(서비스)

업종 및 업태

설립일

총 근로자수

회사소개

(사회적목적포함)

사업장

(부지)현황

□기업소유

□임대(□월세 □전세 □기타(  ), 임대료(월              원)

□무상(□자활센터□지자체 □공공기관 □공공시설□기타(     ))

지원 필요성

￭ 기업 운영 현황 및 지원 필요성(활용계획 등 _서술형)

기업현황

￭ 인원현황(2022년 12월말 실제 인원 기준)            (단위: 명)

구분	총 인원	수급자			비수급자		수급자 비율(%)
		일반 수급자	조건부 수급자	자활특례	차상위	일반
2022년(12월)

￭ 최근 매출액(연말 누적 기준)                   (단위: 원)

구분	2021년	2022년	하락률
매출총액			잘못된 계산식

※21년,22년 총매출액만 입력해주세요. 하락률은 자동계산되니 건드리지 않아도 됩니다.

신청내용

□ 월세: 월(          원)×   개월=                   원

□ 인건비: 월(          원)×   개월=                   원

□ 희망시설장비 사용용도

사진
사용용도:	사용용도:
제 품 명:	제 품 명:

본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급취소, 반환 될 수 있음을 감수하겠습니다.

위 내용으로 (사)경기자활기업협회의 「자활기업 경영위기 함께 극복 프로젝트」를 신청하며, 제출 이후에는 제출서류 수정 및 반환이 불가함에 동의합니다.

2023년     월     일

신청기업명 :

기업대표 :              (서명 또는 날인)

(사)경기자활기업협회 귀하

[서식 2] 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서  ※ 신청기업 대표자 작성

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의서(필수)

수집 및 이용목적	‘2023 자활기업 경영위기 함께 극복 프로젝트’ 에 관한 지원 및 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 기업(단체)명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 급여, 사회복지 보장구분, 4대보험가입여부 등 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 ‘2023 자활기업 경영위기 함께 극복 프로젝트’ 신청과 서비스 이용이 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

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② 개인정보 제3자 제공 및 공유(필수)

개인정보를 제공받는 자	아름다운재단, 경기자활기업협회, 기타 프로그램 진행 단체 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 및 관리, 평가, 홍보 등
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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 서비스의 제공 및 평가 기간 보유기간 : 당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
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개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

2023년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)

※ 경기자활기업협회 개인정보 관리 책임자(031-221-7580)